Les lignes directrices de l’European Association for the Study of the Liver (EASL) fournissent des recommandations sur le traitement de la CSP, de la CBP et de l’HCA. Toutefois, leur actualité est différente : alors que la CBP a connu sa dernière mise à jour en 2022, les lignes directrices sur l’hépatite auto-immune ont déjà huit ans. En raison des nouveaux résultats de la recherche, un changement de mentalité est donc attendu dans certains domaines.
Les maladies auto-immunes du foie telles que la cholangite sclérosante primaire (CSP), la cholangite biliaire primaire (CBP) et l’hépatite auto-immune (HAI) sont des pathologies graves qui peuvent évoluer vers la cirrhose. Au final, la seule option qui reste est souvent la transplantation hépatique. Les mises à jour et les nouvelles recommandations des lignes directrices sur le traitement ont été discutées lors de la conférence Médecine viscérale 2023.
Cholangite sclérosante primaire (CSP)
L’ancienne terminologie de “sténoses dominantes” a été remplacée par les nouvelles définitions de “sténose de haut grade” (>75% de réduction du diamètre de la voie [DHC oder Ductus hepaticus]) et de “sténose pertinente” (sténose de haut grade avec signes ou symptômes de cholestase obstructive et/ou de cholangite bactérienne). Les patients présentant de telles strictures ont une survie globale plus faible que ceux qui n’en présentent pas. “Derrière ces termes se cachent les patients susceptibles d’avoir un cholangiocarcinome”, a expliqué le Dr Marcial Sebode, I. Medizinische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf [1].
Le prurit est un symptôme central de la PSC. Les nouvelles recommandations se basent principalement sur l’étude multicentrique randomisée en double aveugle FITCH, dans laquelle le bézafibrate (400 mg/j) a été utilisé contre un placebo dans différentes maladies hépatiques cholestatiques (CBP, CSP et cholangite sclérosante secondaire). L’objectif était d’améliorer le prurit à l’aide de l’échelle visuelle analogique. Les résultats positifs (figure 1) ont conduit l’EASL à classer le bézafibrate comme traitement de première ligne de la CSP. En deuxième ligne, la rifampicine est recommandée, ce qui, selon le Dr Sebode, constitue une bonne alternative. “Le choix du médicament dépend toujours, au cas par cas, des symptômes associés et des profils de risque respectifs”.
En ce qui concerne la surveillance du cancer colorectal dans la cholite associée à la CSP, mais aussi du cholangiocarcinome, les recommandations sont de réaliser une fois par an une IRM/IRCP et/ou une échographie chez les patients atteints de CSP avec une maladie des grandes voies biliaires, quel que soit le stade de la maladie. En outre, les patients chez qui des polypes de la vésicule biliaire ≥8 mm sont détectés ou ceux dont les polypes plus petits augmentent au fil du temps doivent subir une cholécystectomie. “Les données d’études nous donnent cependant un résultat décevant : ce dépistage du cholangiocarcinome par IRM/MRCP n’assure la survie à long terme que pour une minorité”, a déclaré le Dr Sebode. Dans ce domaine, il y a un grand besoin de biomarqueurs pour améliorer encore la détection précoce.
Cholangite biliaire primaire (CBP)
Le traitement de première ligne de la CBP reste l’acide ursodésoxycholique (URSO, 13-15 mg/kgKG/d). “Une thérapie très simple, très continuellement recommandée dans les lignes directrices nationales et internationales. Mais comment est-il mis en œuvre dans la réalité ?”, a demandé l’expert en se référant à une étude menée en Allemagne avec la caisse d’assurance maladie Techniker : Bien que bien toléré et peu coûteux, l’URSO n’a été utilisé que par 80% des assurés. (Fig. 2). “Et ce qui est particulièrement alarmant, c’est qu’il est encore moins utilisé chez les patients âgés”.
La CBP traitée par URSO peut rester une maladie progressive. Tous les patients atteints de CBP doivent faire l’objet d’un dépistage des facteurs de risque d’évolution. A noter
- jeune âge au moment de la manifestation
- sexe masculin
- Stade au moment de la manifestation
- indices/marqueurs biochimiques et sérologiques avant et après le début d’un traitement URSO.
Plusieurs scores sont disponibles pour l’évaluation. Le Dr Sebode a conseillé d’examiner l’ALP et la bilirubine après six mois et de prendre en compte d’autres facteurs de risque. “La tendance est d’orienter ces patients de plus en plus tôt vers un traitement de seconde ligne”. Les complications telles que le prurit, la fatigue ou la densité osseuse doivent également toujours être prises en compte dans l’évolution ultérieure.
Hépatite auto-immune (AIH)
En ce qui concerne l’AIH, beaucoup de choses connues doivent être remises en question, a déclaré le Dr Sebode en guise d’introduction. Lors du diagnostic, si une hépatite auto-immune est suspectée, les auto-anticorps doivent être mesurés au début. Les SLA et les IgG sont très utiles comme marqueurs, “mais une biopsie du foie est ensuite impérative”. A l’histologie, l’hépatite d’interface fait partie des critères classiques dans le cadre des manifestations chroniques, de même que des marqueurs tels que la formation de rosettes hépatocellulaires ou l’empéripolisation. “Regardez attentivement les recommandations de lignes directrices et le nombre de pathologistes qui y ont contribué, il s’agissait de cas isolés”, ajoute-t-il. Une nouvelle étude menée par 17 experts internationaux a examiné de plus près si ces marqueurs prétendument spécifiques, l’emperipolesis et la rosette, sont en fait spécifiques à l’AIH. “Peu de pathologistes y croient”, conclut le Dr Sebode.
En ce qui concerne le traitement de première ligne de l’HCA, une étude interventionnelle multicentrique récente menée aux Pays-Bas a comparé le MMF + l’induction de la rémission (prednisolone) au traitement classique de première ligne par azathioprine + prednisolone (n = 35 dans chaque cas). Le taux de réponse au MMF est meilleur et le taux d’effets secondaires est inférieur à celui de l’azathioprine, ce qui laisse présager des changements dans les futures directives concernant le traitement de première ligne de l’HCA.
Congrès: Viszeralmedizin 2023
Sources :
- Sebose M: Vortrag «Autoimmune Lebererkrankungen»; Sitzung «Die wichtigsten neuen internationalen GI-Leitlinien 2023»; Viszeralmedizin 2023, Hamburg, 15.09.2023.
- De Vries E, Bolier R, Goet J, et al.: Fibrates for Itch (FITCH) in Fibrosing Cholangiopathies: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology 2021; 160: 134–743; doi: 10.1053/j.gastro.2020.10.001.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(2): 33–34
