Las directrices de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) ofrecen recomendaciones para el tratamiento de la CEP, la CBP y la HIA. Sin embargo, éstas no siempre están al día: mientras que la CBP recibió su actualización más reciente en 2022, las directrices para la hepatitis autoinmune tienen ya ocho años. Por lo tanto, se espera que los nuevos resultados de la investigación lleven a un replanteamiento en algunas áreas.
Las enfermedades hepáticas autoinmunes como la colangitis esclerosante primaria (CEP), la colangitis biliar primaria (CBP) y la hepatitis autoinmune (HAI) son afecciones graves que pueden evolucionar a cirrosis. Al final, un trasplante de hígado suele ser la única opción. En Visceral Medicine 2023 se debatieron las actualizaciones y las nuevas recomendaciones que ofrecen las directrices para el tratamiento.
Colangitis esclerosante primaria (CEP)
La antigua terminología de “estenosis dominante” ha sido sustituida por las nuevas definiciones de “estenosis de alto grado” (>75% de reducción del diámetro del conducto [DHC oder Ductus hepaticus]) y “estenosis relevante” (estenosis de alto grado con signos o síntomas de colestasis obstructiva y/o colangitis bacteriana). Los pacientes con este tipo de estenosis tienen una supervivencia global peor que los que no las padecen. “Detrás de estos términos están los pacientes que pueden padecer un colangiocarcinoma”, explica el Dr. Marcial Sebode, de la Clínica y Policlínica Médica I. del Centro Médico Universitario de Hamburgo-Eppendorf [1].
Un síntoma central de la CEP es el prurito. Las nuevas recomendaciones se basan principalmente en el estudio multicéntrico, aleatorizado y doble ciego FITCH, en el que se utilizó bezafibrato (400 mg/día) frente a placebo en diversas enfermedades hepáticas colestásicas (CBP, CEP y colangitis esclerosante secundaria). El objetivo era mejorar el prurito mediante la escala analógica visual. Los resultados positivos (Fig. 1 ) han llevado al bezafibrato a ser categorizado por la EASL como agente terapéutico de primera línea para la CEP. En segunda línea se recomienda la rifampicina, que el Dr. Sebode considera una buena alternativa. “La medicación que se elija dependerá siempre de los respectivos síntomas acompañantes y de los perfiles de riesgo en cada caso individual”.
En cuanto a la vigilancia del carcinoma colorrectal en la colitis asociada a la PSC, pero también del colangiocarcinoma, las recomendaciones son realizar una IRM/CRM y/o una ecografía una vez al año en los pacientes con PSC con enfermedad de los grandes conductos biliares, independientemente del estadio de la enfermedad. Además, aquellos pacientes en los que se detecten pólipos vesiculares ≥8 mm o aquellos con pólipos más pequeños que crezcan con el tiempo deben someterse a una colecistectomía. “Sin embargo, los datos del estudio nos dan un resultado aleccionador: este cribado del colangiocarcinoma mediante IRM/CRM sólo garantiza la supervivencia a largo plazo en una minoría de casos”, afirma el Dr. Sebode. Existe una gran necesidad de biomarcadores para mejorar aún más la detección precoz.
Colangitis biliar primaria (CBP)
La terapia de primera línea para la CBP sigue siendo el ácido ursodesoxicólico (URSO, 13-15 mg/kgkg/día). “Es una terapia muy sencilla que se recomienda de forma muy sistemática en las directrices nacionales e internacionales. Pero, ¿cómo se aplica en la realidad?”, se preguntó el experto, refiriéndose a un estudio realizado en Alemania con la compañía de seguros médicos Techniker Krankenkasse: Aunque bien tolerada y barata, la URSO sólo se utilizó en el 80% de los asegurados (Fig. 2). “Y especialmente alarmante: se utiliza aún menos en pacientes de edad avanzada”.
La CBP tratada con URSO puede seguir siendo una enfermedad progresiva. Todos los pacientes con CBP deben someterse a pruebas de detección de factores de riesgo de enfermedad progresiva. Tenga en cuenta:
- joven edad en el momento de la manifestación
- género masculino
- Etapa en el momento de la manifestación
- índices/marcadores bioquímicos y serológicos antes y después del inicio de la terapia URSO.
Existen varias puntuaciones para la evaluación. El Dr. Sebode aconsejó examinar la ALP y la bilirrubina al cabo de seis meses y tener en cuenta otros factores de riesgo. “La tendencia es empezar cada vez antes con la terapia de segunda línea en estos pacientes”. Las complicaciones como el prurito, la fatiga o la densidad ósea también deben tenerse siempre en cuenta en el curso posterior del tratamiento.
Hepatitis autoinmune (AIH)
El Dr. Sebode comenzó diciendo que muchas de las cosas conocidas sobre la AIH necesitan ser cuestionadas. Cuando se diagnostica una presunta hepatitis autoinmune, deben medirse los autoanticuerpos al principio. SLA e IgG son muy útiles como marcadores, “pero entonces es absolutamente necesaria una biopsia hepática”. En histología, la hepatitis de interfase es uno de los criterios clásicos en el contexto de las manifestaciones crónicas, así como marcadores como la formación de rosetas hepatocelulares o la emperipolesis. “Fíjese bien en las recomendaciones de las directrices para ver cuántos patólogos participaron, se trataba de casos individuales”, dice el experto. En un nuevo estudio con 17 expertos internacionales, se investigó con más detalle si estos marcadores supuestamente específicos, la emperipolesis y el rosetting, son realmente específicos de la HIA. “Casi ningún patólogo cree en esto”, concluyó el Dr. Sebode.
En cuanto al tratamiento de primera línea de la HIA, un reciente estudio de intervención multicéntrico de los Países Bajos comparó el MMF + inducción de la remisión (prednisolona) frente al tratamiento clásico de primera línea con azatioprina + prednisolona (n=35 en cada caso). Tanto la tasa de respuesta con MMF fue mejor como la tasa de efectos secundarios fue menor en comparación con la azatioprina, por lo que también cabe esperar cambios en las directrices futuras con respecto al tratamiento de primera línea de la HIA.
Congreso: Viszeralmedizin 2023
Fuentes:
- Sebose M: Vortrag «Autoimmune Lebererkrankungen»; Sitzung «Die wichtigsten neuen internationalen GI-Leitlinien 2023»; Viszeralmedizin 2023, Hamburg, 15.09.2023.
- De Vries E, Bolier R, Goet J, et al.: Fibrates for Itch (FITCH) in Fibrosing Cholangiopathies: A Double-Blind, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Gastroenterology 2021; 160: 134–743; doi: 10.1053/j.gastro.2020.10.001.
GASTROENTEROLOGIE PRAXIS 2023; 1(2): 33–34
