La ligne directrice actualisée recommande des nouveautés importantes concernant le dépistage, l’évaluation du risque cardiovasculaire dans le diabète sucré et les aspects de la réduction du risque cardiovasculaire basée sur des preuves chez les patients diabétiques de type 2 souffrant de maladies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose, d’insuffisance cardiaque et d’insuffisance rénale chronique.
Les nouvelles lignes directrices de la Société européenne de cardiologie (ESC) pour la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques ont été élaborées pour tenir compte du fait que les patients atteints de diabète de type 2 (DT2) ont un risque plus de deux fois plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire que les patients non diabétiques. Les lignes directrices soulignent l’importance de la prévention et de la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les patients diabétiques. Ils recommandent un dépistage systématique du diabète chez tous les patients atteints de maladies cardiovasculaires et inversement, afin d’évaluer le risque et la présence de maladies cardiovasculaires chez tous les patients diabétiques.
Évaluation du risque cardio-vasculaire et –
catégorisation
La présence de maladies cardiovasculaires et de lésions graves des organes terminaux doit être évaluée chez tous les patients diabétiques. Les lésions graves des organes terminaux sont définies en fonction du débit de filtration glomérulaire estimé (eGFR), du rapport albumine/créatinine dans les urines spontanées (UACR) ou de la présence de maladies microvasculaires sur au moins trois sites différents (par exemple, microalbuminurie plus rétinopathie plus neuropathie). Les patients atteints de DT2 et de maladies cardiovasculaires ou de lésions graves des organes terminaux sont classés dans la catégorie des patients à très haut risque cardiovasculaire.
SCORE2 : nouveau score de risque à 10 ans
Pour les patients atteints de DT2 sans maladie cardiovasculaire athérosclérotique ni lésion grave d’un organe terminal, les nouvelles lignes directrices introduisent un nouveau score de risque cardiovasculaire à 10 ans (SCORE2-Diabète). SCORE2-Diabète intègre des informations sur les facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels (âge, statut tabagique, pression artérielle systolique, cholestérol total et cholestérol à lipoprotéines de haute densité) avec des informations liées au diabète (âge au moment du diagnostic du diabète, HbA1c et eGFR) afin de classer les patients dans des catégories de risque cardiovasculaire faible, modéré, élevé ou même très élevé (sans maladie cardiovasculaire manifeste) (figure 1 ) [1].
Changement de style de vie, y compris la perte de poids
Chez les patients souffrant d’obésité et de DT2, la perte de poids est l’une des pierres angulaires du traitement. Une perte de poids >5% améliore le contrôle de la glycémie, les taux de lipides et la pression artérielle chez les adultes en surpoids ou obèses atteints de DT2. Ces effets peuvent être obtenus en améliorant le bilan énergétique et/ou en introduisant des médicaments contre l’obésité. L’orlistat, la naltrexone/bupropion et la phentermine/topiramate sont chacun associés à une perte de poids de plus de 5% à 52 semaines par rapport au placebo. Mais les hypoglycémiants tels que les GLP-1 RA, le tirazépatide, un agoniste dual, et les inhibiteurs du SGLT2 réduisent également le poids corporel de manière significative. L’ajout d’une activité sportive à un GLP-1 RA (liraglutide) a eu un effet plus important sur la perte et le maintien du poids.
La pratique régulière d’une activité physique modérée à vigoureuse a un effet bénéfique sur le contrôle métabolique et les facteurs de risque de maladie cardiovasculaire dans le DT2. Les programmes d’intervention réduisent le taux d’HbA1c de 0,6% chez les patients atteints de DT2, la combinaison d’exercices d’endurance et de résistance ayant les effets les plus favorables. De plus, une activité physique élevée est associée à un risque plus faible de mortalité cardiovasculaire et à une réduction de la mortalité totale (mortalité totale : HR 0,60 [IC 95%, 0,49-0,73]) par rapport à une activité physique faible.
L’arrêt du tabac est une intervention sur le mode de vie tout aussi importante chez les patients atteints de DT2 avec ou sans MCV. Il existe des preuves que la mortalité chez les patients atteints de MCV peut être réduite de 36%. Si les conseils, les encouragements et la motivation ne suffisent pas, des traitements médicamenteux doivent être envisagés à un stade précoce, y compris un traitement de substitution nicotinique (gomme à mâcher, patch transdermique à la nicotine, spray nasal, inhalateur, comprimés sublinguaux), suivi du bupropion. Les cigarettes électroniques (e-cigarettes) ont été considérées comme une aide potentielle au sevrage tabagique, permettant de faire la transition entre le tabagisme et l’abstinence, mais elles ne doivent être utilisées que sur une courte période.
Réduction du risque de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses chez les diabétiques
Le DT2 est largement répandu chez les patients atteints de maladie cardiovasculaire athérosclérotique (MCVA) ou présentant le risque le plus élevé de MCV. L’inverse est également vrai : l’ASCVD est souvent observé chez les patients atteints de DT2. Compte tenu de ces liens, il est essentiel de prendre en compte la présence d’un DT2 lors de l’adoption de stratégies visant à réduire le risque CV. La première étape de ce processus doit impérativement consister à dépister le DT2 chez tous les patients atteints de MCV. De nombreuses décisions sont indépendantes de la gestion du glucose, c’est pourquoi le statut DT2 peut être pris en compte dans la prise de décision clinique visant à réduire le risque cardiovasculaire. Sur la base des résultats de plusieurs études spécifiques sur les résultats cardiovasculaires (CVOT) concernant les médicaments hypoglycémiants chez les patients diabétiques présentant un ASCVD ou un risque cardiovasculaire élevé, il existe désormais de nombreuses données permettant de privilégier l’utilisation de médicaments hypoglycémiants sélectionnés pour réduire le risque cardiovasculaire, indépendamment des considérations liées à la gestion du glucose.
Il est recommandé de donner la priorité à l’utilisation d’agents hypoglycémiants ayant un bénéfice cardiovasculaire démontré, suivis par les agents ayant une sécurité cardiovasculaire démontrée (comme l’empagliflozine, la canagliflozine, la dapagliflozine, la sotagliflozine, le liraglutide, le sémaglutide s.c., dulaglutide, efpeglenatide) par rapport à des agents sans avantage CV démontré (comme la metformine, la pioglitazone, les inhibiteurs de la DPP-4, le glimépiride, le gliclazide, l’insuline glargine, l’insuline dégludec, l’ertugliflozine, le lixisenatide, l’exenatide, le semaglutide oral) ou une sécurité CV démontrée. Si un contrôle supplémentaire de la glycémie est nécessaire, la metformine doit être envisagée chez les patients atteints de DT2 et d’ASCVD. La pioglitazone peut être envisagée chez les patients atteints de DT2 et d’ASCVD sans HF (Fig. 2) [1].
Pression artérielle et diabète
Des mesures régulières de la pression artérielle sont recommandées chez tous les patients diabétiques afin de détecter et de traiter l’hypertension et de réduire le risque cardiovasculaire (recommandation de classe IA).
Lipides et diabète
Un inhibiteur de PCSK9 est recommandé chez les patients à très haut risque cardiovasculaire dont les taux de LDL-C restent supérieurs à la valeur cible malgré un traitement par une dose maximale tolérée de statine en association avec l’ézétimibe, ou chez les patients intolérants aux statines (recommandation de classe IA). Si la valeur cible du LDL-C n’est pas atteinte avec les statines, un traitement combiné avec l’ézétimibe est recommandé. Si le traitement par statine n’est toléré à aucune dose (même après un nouveau traitement), un inhibiteur de PCSK9 doit être envisagé en plus de l’ézétimibe. Si un régime à base de statines n’est pas toléré à une dose quelconque (même après un nouveau traitement), l’ézétimibe doit être envisagé. Chez les patients présentant une hypertriglycéridémie, l’utilisation d’une forte dose d’icosapent-éthyl (2 g b.i.d.) en association avec une statine peut être envisagée.
Traitement antithrombotique et diabète
Le clopidogrel 75 mg o.d. après une charge appropriée (par exemple 600 mg ou au moins cinq jours déjà sous traitement d’entretien) est recommandé en plus de l’AAS pendant six mois après la pose d’un stent coronaire chez les patients atteints de SCC, quel que soit le type de stent, à moins qu’une durée plus courte ne soit indiquée en raison du risque ou de la survenue d’hémorragies mettant en jeu le pronostic vital (recommandation de classe IA). Chez les patients diabétiques et atteints de SCA traités par DAPT, subissant un pontage aorto-coronarien et ne nécessitant pas de traitement OAC à long terme, il est recommandé de reprendre un inhibiteur du récepteur P2/12 dès que cela est jugé sûr après l’opération et de le poursuivre jusqu’à 12 mois. En outre, l’ajout de rivaroxaban à très faible dose à l’ASA à faible dose devrait être envisagé pour la prévention à long terme d’événements vasculaires graves chez les patients atteints de diabète et de SCC ou d’AOP symptomatique sans risque hémorragique élevé.
Chez les patients atteints de SCA ou de SCC et de diabète qui subissent une implantation de stents coronaires et pour lesquels une trithérapie anticoagulante de prolongation comprenant un ASA à faible dose, du clopidogrel et un OAC est indiquée, une utilisation allant jusqu’à 1 mois doit être envisagée si le risque de thrombose est supérieur au risque de saignement du patient. Chez les patients atteints de SCA ou de SCC et de diabète qui subissent une implantation de stents coronaires et pour lesquels une anticoagulation est indiquée, une prolongation de la trithérapie par AAS à faible dose, clopidogrel et un OAC jusqu’à trois mois peut être envisagée si le risque de thrombose l’emporte sur le risque de saignement du patient. En cas d’utilisation de clopidogrel, l’oméprazole et l’ésoméprazole ne sont pas recommandés pour protéger l’estomac.
Approche multifactorielle de la gestion des facteurs de risque du diabète
L’identification et le traitement précoces des facteurs de risque et des comorbidités sont recommandés à un stade précoce (recommandation de classe IA). Les approches comportementales multidisciplinaires combinant les connaissances et les compétences de différents soignants sont recommandées. Les principes de l’entretien motivationnel doivent être pris en compte afin de susciter des changements de comportement. La télémédecine peut être envisagée pour améliorer le profil de risque.
Traitement de la maladie coronarienne chez les diabétiques
Une revascularisation myocardique en cas de SCC est recommandée si l’angine de poitrine persiste malgré le traitement par des médicaments antiangineux ou chez les patients présentant une ischémie étendue documentée (>10% VG). Chez les patients atteints de STEM sans choc cardiogénique et de coronaropathie multiviscérale, une revascularisation complète est recommandée (recommandation de classe IA). En outre, il est recommandé d’évaluer le statut glycémique lors de l’examen initial de tous les patients atteints de SCA. Une revascularisation complète doit être envisagée chez les patients atteints de NSTE-ACS sans choc cardiogénique et de coronaropathie multiviscérale. Chez les patients atteints de SCA présentant une hyperglycémie persistante, un traitement hypoglycémiant doit être envisagé, tandis que les épisodes d’hypoglycémie doivent être évités. La revascularisation immédiate de routine des lésions non principales chez les patients atteints d’IM et de maladie multiviscérale qui présentent un choc cardiogénique n’est pas recommandée.
Insuffisance cardiaque et diabète
En cas de suspicion d’insuffisance cardiaque (HF), il est recommandé de mesurer le BNP/NT-proBNP. En principe, il est recommandé de rechercher systématiquement des symptômes et/ou des signes d’HF à chaque rencontre clinique chez tous les patients diabétiques.
Les tests diagnostiques suivants sont recommandés chez tous les patients suspects d’insuffisance cardiaque : ECG 12 dérivations, échocardiographie transthoracique, radiographie thoracique et analyses sanguines de routine pour les comorbidités, y compris la numération sanguine complète, l’urée, la créatinine et les électrolytes, la fonction thyroïdienne, les lipides et le statut du fer (ferritine et TSAT).
Un traitement pharmacologique est indiqué chez les patients atteints d’HFrEF (classe II-IV de la NYHA) et de diabète : les inhibiteurs du SGLT2 (dapagliflozine, empagliflozine ou sotagliflozine) sont recommandés chez tous les patients atteints d’HFrEF et de TDM afin de réduire le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et de décès d’origine cardiovasculaire (recommandation de classe IA). Une stratégie intensive de mise en place précoce d’un traitement basé sur des preuves (inhibiteurs du SGLT2, ARNI/ACE-Is, bêtabloquants et ARMs) avec des doses élevées et rapides aux doses cibles définies dans l’étude avant la sortie de l’hôpital et avec des contrôles fréquents au cours des six premières semaines après une hospitalisation pour HF est recommandée afin de réduire les réadmissions ou la mortalité.
D’autres traitements sont indiqués chez certains patients atteints d’HFrEF (classe II-IV de la NYHA) et de diabète : L’hydralazine et le dinitrate d’isosorbide doivent être envisagés chez les “personnes de couleur” atteintes de diabète et présentant une FEVG ≤35% ou une FEVG <45% associée à un VG dilaté en classe NYHA II-IV, malgré un traitement par un IEC (ou un IRA), un bêtabloquant et un ARM, afin de réduire le risque d’hospitalisation pour HF et de décès. La digoxine peut être envisagée chez les patients présentant une EFR symptomatique en rythme sinusal malgré un traitement par sacubitril/valsartan ou un IEC, un bêtabloquant et une ARM, afin de réduire le risque d’hospitalisation.
Traitement de l’insuffisance cardiaque chez les patients diabétiques avec FEVG >40% : L’empagliflozine ou la dapagliflozine sont recommandées chez les patients présentant un DT2 et une FEVG >40% (FHmrEF et FHpEF) afin de réduire le risque d’hospitalisation pour FH ou de décès CV (recommandations de classe IA).
Considérations particulières sur les médicaments hypoglycémiants chez les patients atteints de DT2 avec ou sans HF : Il est recommandé de passer d’un traitement hypoglycémiant avec des agents sans bénéfice ou sécurité cardiovasculaire démontré à des agents avec un bénéfice démontré sur la qualité de vie.
| La prise en charge des patients atteints de diabète et de maladies cardiovasculaires nécessite une approche interdisciplinaire qui devrait impliquer des professionnels de la santé de différentes disciplines et spécialités. L’objectif est de soutenir les processus décisionnels communs et de mettre en œuvre une stratégie de traitement personnalisée et centrée sur le patient, afin de réduire la charge de morbidité de chaque patient et d’améliorer le pronostic. |
Fibrillation auriculaire et diabète
Un dépistage opportuniste de la fibrillation auriculaire par la prise du pouls ou l’ECG est recommandé chez les patients diabétiques de moins de 65 ans (en particulier si d’autres facteurs de risque sont présents), car les patients diabétiques sont plus susceptibles de présenter une fibrillation auriculaire à un âge plus jeune. Un dépistage systématique par ECG doit être envisagé pour détecter la fibrillation auriculaire chez les patients âgés de ≥75 ans ou présentant un risque élevé d’accident vasculaire cérébral.
Maladie rénale chronique et diabète
Une réduction intensive du LDL-C avec des statines ou une combinaison de statine et d’ézétimibe est recommandée. Un inhibiteur du SGLT2 (canagliflozine, empagliflozine ou dapagliflozine) est recommandé chez les patients atteints de DT2 et d’IRC avec un eGFR ≥20 mL/min/1,73m2 afin de réduire le risque de MCV et d’insuffisance rénale. Finerenon est recommandé en plus d’un IEC ou d’un ARA chez les patients atteints de DT2 et ayant un DFGe >60 mL/ min/1,73m2 avec un UAC ≥30 mg/mmol (≥2300 mg g) ou un DFGe 25-60 mL/min/1,73m2 et un UACR ≥3 mg/mmol (≥30 mg/g) afin de réduire les événements cardiovasculaires et l’insuffisance rénale. L’AAS à faible dose (75-100 mg par jour) est conseillé chez les patients atteints d’IRC et d’ASCVD (recommandation de classe IA).
Sur la base de résultats similaires, un traitement en soins intensifs ou une stratégie invasive initiale sont recommandés pour les personnes souffrant d’IRC, de diabète et d’IRC modérée ou sévère stable. L’avis d’un spécialiste des reins peut être envisagé pour le traitement d’un taux élevé de phosphate sérique, d’autres signes d’IRC-MBD et de l’anémie rénale. En revanche, l’utilisation combinée d’un ARA et d’un IEC n’est pas recommandée.
Maladies de l’aorte et des artères périphériques et diabète
Chez les patients atteints de diabète et d’anévrisme aortique, il est recommandé d’appliquer les mêmes mesures diagnostiques et stratégies thérapeutiques (médicales, chirurgicales ou endovasculaires) que chez les patients non diabétiques.
Diabète de type 1 (DT1) et maladies cardiovasculaires
Chez les patients atteints de DT1, il est recommandé que l’adaptation des médicaments hypoglycémiants suive les principes de l’autogestion du patient sous la direction de l’équipe pluridisciplinaire de santé spécialisée dans le diabète. Il est recommandé d’éviter les épisodes d’hypoglycémie, en particulier chez les patients souffrant déjà d’une maladie cardiovasculaire. Les statines doivent être envisagées pour réduire le LDL-C chez les adultes de plus de 40 ans atteints de DT1 sans antécédents cardiovasculaires afin de réduire le risque cardiovasculaire. Chez les adultes de moins de 40 ans atteints de DT1, les statines et autres facteurs de risque de maladie cardiovasculaire ou de lésions microvasculaires des organes terminaux ou un risque d’HVD sur 10 ans ≥10% doivent être envisagés afin de réduire le risque cardiovasculaire. De même, l’utilisation du modèle de prédiction du risque écossais-suédois peut être envisagée pour estimer le risque de MCV à 10 ans chez les patients atteints de DT1.
Source :
- Marx N, et al. : 2023 ESC Guidelines for the management of cardiovascular disease in patients with diabetes : Developed by the task force on the management of cardiovascular disease in patients with diabetes of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal, Volume 44, Issue 39, 14 Octobre 2023, Pages 4043-4140 ; https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad192.
CARDIOVASC 2023, 22(4) : 52-55 (publié le 28.11.23, ahead of print)
