Étude de cohorte basée sur la population à l’échelle nationale

L’hématome sous-dural chronique est une affection neurologique fréquente qui touche principalement les personnes âgées. La méthode de traitement la plus courante est la craniotomie de forage, mais il existe également deux autres méthodes chirurgicales. Une étude multicentrique a évalué l’incidence, le traitement et les résultats thérapeutiques des hématomes sous-duraux chroniques dans la région de Schwiez. L’étude a été publiée en 2023 dans le journal Frontiers in Neurology.

L’hématome sous-dural chronique (HSCD) désigne une collection séreuse de liquide spontanée ou post-traumatique contenant des fractions de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde et touche principalement les personnes âgées. L’incidence varie considérablement en fonction de la population et de la période étudiées [1–3]. Dans le contexte de l’évolution démographique, on peut s’attendre à une augmentation de la prévalence des hématomes sous-duraux chroniques (cSDH) [3–5]. De plus, l’utilisation croissante d’anticoagulants oraux a augmenté l’incidence des cSDH [6].

Les méthodes thérapeutiques chirurgicales suivantes sont disponibles pour le traitement de l’HCSF :

• Craniotomie par trépanation : La craniotomie par trépanation est la procédure la plus utilisée et est considérée par la plupart des neurochirurgiens comme l’étalon-or dans le traitement de l’HCDS [7,8]. Selon les études, il n’y a pas de consensus sur le nombre de trous de forage [7]. Une fois les trous de forage réalisés, la dure-mère est incisée et la capsule de l’hématome est ouverte pour permettre au contenu de l’hématome de s’écouler, puis un drain peut être mis en place. Liu et al. ont constaté une réduction du taux de récidive allant jusqu’à 60% avec la mise en place d’un drain, sans augmentation des complications ou du taux de mortalité [9].
• Twist Drill Trepanation : Cette procédure peut être réalisée soit par la mise en place d’un système de drainage fermé, soit, comme dans la méthode du bedside percutaneous subdural tapping (BPST), par l’écoulement spontané du contenu de l’hématome [7]. Dans les deux cas, l’intervention est réalisée sous anesthésie locale.
• Craniotomie : La craniotomie est la méthode chirurgicale la plus ancienne. Dès 1925, Putnam et Cushing ont recommandé cette procédure [10]. De nos jours, elle n’est plus que rarement utilisée en raison de son caractère invasif et du taux élevé de complications dans l’HCDS [7].
  Afin d’obtenir une vue d’ensemble des taux d’hospitalisation, du traitement et des résultats thérapeutiques de l’HCDS en Suisse, une étude de cohorte nationale multicentrique a été menée [11].

Patients atteints d’HPCD âgés de 67 à 83 ans

Les 663 patients de 15 centres de traitement (encadré) qui nécessitaient un traitement chirurgical de l’HPCD ont été inclus [11]. La quasi-totalité des patients ont été adressés par les services d’urgence médicale. L’âge médian était de 76 ans (IQR 67-83 ans). 34,4% (n=228) étaient des femmes avec une moyenne d’âge de 77 ans (IQR 69-83 ans) et 65,6% (n=435) étaient des hommes avec une moyenne d’âge de 75 ans (IQR 67-83 ans). Le rapport hommes/femmes était de 1:1,9. Le taux d’incidence global de l’HDSc était de 8,2:100 000.

Outre l’anamnèse, y compris les antécédents médicamenteux concernant les anticoagulants et les antiplaquettaires, une évaluation de l’imagerie a été effectuée à l’admission. Les symptômes les plus fréquents étaient (tableau 1) [11]:

• troubles de la marche (58,6%),
• maux de tête (46,4%),
• déficits neurologiques focaux (40,7%)

La distribution des cSDH était unilatérale chez 72,1% (n=478) des patients, tandis que 185 patients présentaient un hématome bilatéral, sans différence de résultat.

Évaluation des résultats thérapeutiques

En l’absence de traitement, l’HFDc présente un risque élevé de mortalité en raison de l’augmentation rapide de la pression intracrânienne. Les procédures thérapeutiques évaluées dans l’étude ont été divisées en craniotomie par forage (BHC), trépanation par torsion (TDC) et craniotomie. Les résultats ont été évalués à l’aide de l’échelle de Rankin modifiée (mRS) pendant la visite clinique ambulatoire, 1 à 6 mois après le traitement chirurgical de l’HDSc [11]. Le mRS indique le degré d’incapacité ou de perte de fonction des patients. L’échelle s’étend de 0 (aucun symptôme) à 6 (décès). Les résultats ont été dichotomisés en bons (mRS, 0-3) et mauvais (mRS, 4-6) résultats. Un test t bilatéral a été effectué pour les variables non appariées, tandis qu’un test du khi-carré a été utilisé pour les variables catégorielles. Le taux de récidive a été défini comme la nécessité d’une nouvelle opération et le moment de la récidive a été évalué en semaines après l’opération primaire et les complications. En outre, les paramètres cliniques associés aux mauvais résultats et aux récidives ont été identifiés. Aperçu des principaux résultats :

La BHC a été la procédure la plus courante avec 97,3% (n=758) des cas, dont 21,9% étaient des BHC à 1 trou et 87,1% des BHC à 2 trous. Une craniotomie a été réalisée chez 20 patients (2,6%) et une PMH chez un patient. Des drains sous-duraux ont été mis en place dans 33,2% des cas (n=261) et des drains sous-gaux dans 57,2% des cas (452). Dans 43 cas, aucun drainage n’a été mis en place.

Les résultats après le traitement de l’HDSc étaient significativement différents (p<0,001) par rapport à la situation préopératoire ( tableau 2, figure 1). Le délai médian d’évaluation des résultats était de 2 mois (IQR 1-6 mois) après l’opération.

Un bon résultat a été observé chez près de 81% des patients. Une récidive de l’HDSc après une médiane de 2 semaines (IQR 1-4 semaines) a été observée chez 20,1% (n=104). Chez 17 patients (2,6%), une deuxième récidive est survenue avec une médiane de 3 semaines (IQR 1-10) après le drainage chirurgical de la première récidive. Le taux de mortalité était de 4%. Les facteurs associés à un moins bon résultat comprenaient un âge plus élevé, le score au Glasgow Coma Scale (GCS) et au mRS à l’admission, ainsi que la présence de déficits multiples au moment du diagnostic de l’HDSc. Les facteurs qui n’étaient pas significativement associés à de mauvais résultats étaient le déplacement de la ligne médiane, le sexe, l’utilisation d’antiplaquettaires ou d’anticoagulants oraux, l’HDSc uni- ou bilatérale ou le côté de l’HDSc.

Littérature :

1. El Rahal A, et al : Incidence, traitement et résultats dans la prise en charge de l’hématome sous-dural chronique en Suisse : une étude de cohorte multicentrique basée sur la population. Front Neurol. 2023 Sep 14 ; 14 : 1206996.
2. Asghar M, et al : Hématome sous-dural chronique chez les personnes âgées – une expérience au Pays de Galles du Nord. J R Soc Med 2002 ; 95(6) : 290-292.
3. Kudo H, et al. : Hématome sous-dural chronique chez les personnes âgées : situation actuelle sur l’île Awaji et perspectives épidémiologiques. Neurol Med Chir (Tokyo) 1992 ; 32(4) : 207-209.
4. Kolias AG, et al : Hématome sous-dural chronique : prise en charge moderne et thérapies émergentes. Nat Rev Neurol 2014 ; 10(10) : 570-578.
5. Ducruet AF, et al : La prise en charge chirurgicale de l’hématome sous-dural chronique. Neurosurg Rev 2012 ; 35(2) : 155-169 ; discussion 169.
6. Kinsella K, Velkoff VA : Aging World : 2001. Rapports internationaux sur la population. Govt Reports Announcements & Index (GRA&I) 2001, Issue 07, www.nia.nih.gov/sites/default/files/2017-08/AgingWorld2001_0.pdf,(dernière consultation 27.06.2024)
7. Cartmill M, et al : Prothrombin complex concentrate for oral anticoagulant reversal in neurosurgical emergencies. Br J Neurosurg 2000 ; 14(5) : 458-461.
8. “Bettseitige Bohrlochtrepanation als Therapie des subakuten und chronischen Subduralhämatoms”, thèse de doctorat inaugurale, Raphaela von Dechend, 2017, https://ediss.uni-goettingen.de,(dernière consultation 27.06.2024)
9. Almenawer SA, et al : Prise en charge de l’hématome sous-dural chronique : une revue systématique et une méta-analyse de 34,829 patients. Ann Surg 2014 ; 259 (3) : 449-457.
10. Liu W, Bakker NA, Groen RJM : Hématome sous-dural chronique : une revue systématique et une méta-analyse des procédures chirurgicales. J Neurosurg 2014 ; 121 (3) : 665-673.
11. Putnam TJ, Cushing H : Hématome sous-dural chronique : sa pathologie, sa relation avec la pachyménigite hermaphrodite et son traitement chirurgical. Arch Surg 1925 ; 11 : 329-393.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2024 ; 19(7) : 34-35