L'inflammation Th2 joue un rôle central

L’EoE est aujourd’hui considérée comme une maladie immunitaire à médiation de type 2, souvent associée à des maladies atopiques telles que la dermatite atopique, l’asthme et les allergies alimentaires. Outre les inhibiteurs d’acide (IPP) et les stéroïdes, un traitement biologique, le dupilumab, est désormais disponible. Le dupilumab cible les cytokines clés de l’inflammation de type 2. Des mesures diététiques sont toujours recommandées. Et si des strictures se sont déjà formées, il faut éventuellement envisager une dilatation.

L’œsophagite à éosinophiles (EoE) (Fig. 1) est une maladie chronique à médiation immunitaire de l’œsophage, caractérisée par des symptômes de dysfonctionnement œsophagien et, histologiquement, par une inflammation à éosinophiles. L’EoE active est définie comme ≥15 éosinophiles par champ visuel à haute résolution (“high power field”, hpf) dans les résultats de biopsie de la muqueuse œsophagienne et les symptômes cliniques [1]. Si l’EoE n’est pas traitée, elle présente un risque élevé de fibrose œsophagienne, de striction et d’obstruction du bolus . Des études ont montré que la prédisposition génétique joue un rôle dans l’étiopathogénie de l’EoE. Les parents au premier degré de patients atteints d’EoE ont 10 à 64 fois plus de risques de développer la maladie que la population générale [6,7]. Sur le plan physiopathologique, l’EoE entraîne une réponse immunitaire déréglée aux antigènes environnementaux ainsi qu’une altération de la barrière muqueuse, ce qui a pour conséquence que les aéroallergènes et les composants allergènes des aliments pénètrent dans l’épithélium et activent les récepteurs et les cellules inflammatoires (en particulier les éosinophiles). En conséquence, les mastocytes libèrent des médiateurs pro-inflammatoires et favorisent le recrutement d’éosinophiles ainsi que la libération de protéines cytotoxiques et de cytokines, ce qui entraîne des dommages et un remodelage tissulaires [8].

Maladie à médiation Th2 avec libération de cytokines de type 2

Il a été démontré que l’EoE est associée à des niveaux élevés de cytokines de type 2 telles que l’interleukine (IL)-4, l’IL-5 et l’IL-13, qui sont impliquées dans la réponse immunitaire dérégulée [9]. “L’inflammation Th2 a un impact majeur sur la modification des protéines épithéliales qui maintiennent la fonction de barrière”, a expliqué Antonella Cianferoni, MD, PhD, du Children’s Hospital of Philadelphia et de l’Université de Pennsylvanie Perlman School of Medicine (USA) [10]. La réponse immunitaire Th2 est favorisée, entre autres, par TSLP, une cytokine d’origine épithéliale exprimée par différents types de cellules, en influençant les cellules dendritiques (DC) [8,11]. Les allergènes environnementaux et les composants allergènes des aliments agissent comme des facteurs déclencheurs des réactions immunitaires Th2. Cianferoni et al. ont montré dans une étude que l’EoE provoquée par la consommation de lait entraîne une inflammation Th2 non seulement locale, mais aussi systémique [12]. “Souvent, une inflammation Th2 est responsable de la dérégulation de l’épithélium”, a déclaré l’intervenante [10].

Stratégie thérapeutique classique : régime d’élimination, IPP et stéroïdes

“Nous savons que les mesures diététiques sont efficaces”, a rapporté le Dr Cianferoni [10]. La plupart du temps, les patients ne sont allergiques qu’à 1 ou 2 aliments (par exemple le lait), de sorte qu’un régime d’élimination sélective est utile (encadré). Outre un changement de régime alimentaire, l’utilisation de bloqueurs d’acide (inhibiteurs de la pompe à protons, IPP) et de stéroïdes fait partie des mesures de traitement de l’EoE qui ont fait leurs preuves depuis longtemps [14]. Les IPP sont les plus utilisés, selon l’intervenante. Les lignes directrices recommandent d’utiliser les IPP en monothérapie pendant 8 à 12 semaines (1-2 mg/kg/jour à 20-40 mg jusqu’à deux fois par jour) [14]. Ce traitement s’est avéré efficace chez environ un tiers des patients atteints d’EoE. La raison d’être d’une dose élevée d’IPP est qu’elle permet non seulement d’obtenir des effets antiacides, mais aussi de réduire la production de STAT-6 et d’éotaxine-3. “Le traitement par stéroïdes, tant par voie orale que topique, s’est également révélé efficace”, a déclaré le Dr Cianferoni [10]. Elle a cité comme exemple l’application topique de fluticasone et de budésonide, ainsi que le budésonide sous forme de comprimés (1 mg, 2×/j). En cas d’absence de réponse à une monothérapie par IPP ou stéroïdes, un traitement combiné peut être envisagé. Si cela ne fonctionne pas non plus, il est aujourd’hui possible d’opter pour des médicaments biologiques.

“One food” vs “Six-food elimination diet“
Dans une étude publiée en 2023 dans Lancet Gastroenterology & Hepatology, Kliewer et al. ont montré que chez les patients atteints d’EoE, la suppression d’un aliment (par ex. le lait) par rapport à la suppression de six aliments (“six-food elimination diet therapy”) se traduisait par une rémission histologique similaire après 6 semaines. Des adultes âgés de 18 à 60 ans souffrant d’œsophagite à éosinophiles active et symptomatique ont été randomisés 1:1 dans un bras de l’étude avec suppression du lait uniquement (“one-food elimination diet”, 1-FED) et un bras avec suppression du lait, du blé, des œufs, du soja, du poisson et des crustacés, des cacahuètes et des noix (“six-food elimination diet”, 6-FED). La randomisation a été stratifiée selon l’âge et le sexe. Le critère d’évaluation principal était le pourcentage de patients en rémission histologique à 6 semaines. La rémission histologique était définie comme <15 éosinophiles par champ visuel à haute résolution (“high power field”, hpf). Dans le groupe 6 FED, 40% (n=25) ont obtenu une rémission histologique à 6 semaines, contre 34% (n=23) dans le groupe 1 FED. La différence de 6% ne s’est pas révélée significative (IC 95% ; -11 à 23 ; p=0,58). La proportion de patients en rémission complète était significativement plus élevée dans le groupe 6-FED que dans le groupe 1-FED.

vers [13]

Dupilumab, une option thérapeutique innovante et très efficace

“Les agents biologiques qui ont pour cible l’inflammation Th2 conduisent à une normalisation ou à une amélioration de la fonction de barrière épithéliale”, a expliqué le Dr Cianferoni [10]. L’anticorps monoclonal dupilumab se lie à la sous-unité IL-4Rα des complexes récepteurs de l’IL-4 et de l’IL-13, inhibant ainsi spécifiquement l’action pro-inflammatoire de ces deux cytokines clés [15]. Les études cliniques de phase II et de phase III ont montré que le dupilumab améliorait les paramètres histologiques et endoscopiques de l’activité de la maladie et qu’il était généralement bien toléré [16,17]. Que ce soit en application hebdomadaire ou à intervalles de 14 jours, le dupilumab 300 mg a entraîné une réduction du nombre d’éosinophiles dans l’œsophage [17]. En Suisse, le dupilumab (Dupixent®) est autorisé dans l’indication EoE à partir de 12 ans. La posologie recommandée pour les patients dont le poids corporel (PC) est d’au moins. 40 kg est de 300 mg de dupilumab une fois par semaine. Il s’agit d’un traitement à long terme, l’administration hebdomadaire de dupilumab 300 mg a été étudiée jusqu’à 52 semaines. Une étude de phase III sur l’utilisation du dupilumab chez les patients EoE âgés de 1 à 11 ans a été récemment publiée dans le New England Journal of Medicine. Il en ressort que, par rapport au placebo, le dupilumab a également entraîné une rémission histologique dans ce groupe d’âge chez une proportion significativement plus élevée de participants à l’étude [18]. Parmi les autres agents biologiques étudiés dans l’EoE, on trouve le benralizumab (blocage des récepteurs IL-5), le cendakimib (blocage de l’IL-13) et le lirentelimab (anti-siglec-8).
[19,20]. Letzterer erwies sich im Placebovergleich als überlegen hinsichtlich Kontrolle der Entzündung, nicht aber bezüglich Symptomlinderung. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht in der Aufweitung der Speiseröhre (Dilatation). Diese Therapiemassnahme ist sinnvoll, wenn sich bereits Strikturen gebildet haben.

Congrès : Réunion annuelle de l’EAACI

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