A inflamação Th2 desempenha um papel central

A EoE é agora reconhecida como uma doença imunitária mediada pelo tipo 2 que está frequentemente associada a doenças atópicas, como a dermatite atópica, a asma e as alergias alimentares. Para além dos bloqueadores de ácido (IBP) e dos esteróides, está agora também disponível para tratamento um medicamento biológico, o dupilumab. O dupilumab tem como alvo específico as principais citocinas da inflamação do tipo 2. As medidas dietéticas continuam a ser recomendadas. E se as estenoses já se tiverem formado, deve ser considerada a dilatação, se necessário.

A esofagite eosinofílica (EoE) (Fig. 1) é uma doença crónica do esófago, imunomediada, caracterizada por sintomas de disfunção esofágica e histologicamente por inflamação eosinofílica. A EoE ativa é definida como ≥15 eosinófilos por campo de alta potência (hpf) nos achados da biopsia da mucosa esofágica e nos sintomas clínicos [1]. Se a EoE não for tratada, existe um risco elevado de fibrose esofágica, estenoses e obstrução do bolo alimentar . Estudos demonstraram que a predisposição genética desempenha um papel na etiopatogénese da EoE. [6,7]Os familiares em primeiro grau de doentes com EoE têm um risco 10 a 64 vezes superior de desenvolver a doença em comparação com a população em geral. Fisiopatologicamente, a EoE resulta numa resposta imunitária desregulada a antigénios ambientais e numa alteração da barreira mucosa, o que faz com que os aeroalergénios e os componentes alergénicos dos alimentos penetrem no epitélio e activem receptores e células inflamatórias (especialmente eosinófilos). Como resultado, os mastócitos libertam mediadores pró-inflamatórios e promovem o recrutamento de eosinófilos e a libertação de proteínas citotóxicas e citocinas, o que leva a danos e remodelação dos tecidos [8].

Doença mediada por Th2 com libertação de citocinas de tipo 2

Foi demonstrado que a EoE está associada a níveis elevados de citocinas do tipo 2, como a interleucina (IL)-4, IL-5 e IL-13, que estão envolvidas na resposta imunitária desregulada [9]. [10]”A inflamação Th2 tem um impacto importante na modificação das proteínas epiteliais que mantêm a função de barreira”, explicou Antonella Cianferoni, MD, PhD, do Children’s Hospital of Philadelphia e da University of Pennsylvania Perlman School of Medicine (EUA) . [8,11]Uma resposta imunitária Th2 é favorecida, entre outras coisas, pela TSLP, uma citocina derivada do epitélio expressa por vários tipos de células, influenciando as células dendríticas (DCs). Os alergénios ambientais e os componentes alergénicos dos alimentos actuam como factores de desencadeamento das respostas imunitárias Th2. Cianferoni et al. [12]conseguiram demonstrar num estudo que a EoE desencadeada pelo consumo de leite não só conduz a uma inflamação Th2 local, mas também sistémica. [10]”A inflamação Th2 é frequentemente responsável pela desregulação do epitélio”, afirma o orador.

Estratégia de tratamento clássica: dieta de eliminação, IBP e esteróides

[10]”Sabemos que as medidas dietéticas são eficazes”, refere o Dr. Cianferoni . Na maioria dos casos, os doentes só são alérgicos a 1-2 alimentos (por exemplo, leite), pelo que uma dieta de eliminação selectiva faz sentido(caixa) . [14] Para além de uma mudança na dieta, a utilização de bloqueadores de ácido (inibidores da bomba de protões, IBP) e esteróides é uma das medidas de tratamento experimentadas e testadas para a EoE . De acordo com o orador, os IBP são utilizados com maior frequência. [14]As directrizes recomendam a utilização de IBP em monoterapia durante um período de 8-12 semanas (1-2 mg/kg/dia a 20-40 mg até duas vezes por dia). Esta terapêutica revela-se eficaz em cerca de um terço dos doentes com EoE. A justificação para uma dosagem elevada de IBP é o facto de não só conseguir efeitos inibidores do ácido, mas também reduzir a produção de STAT-6 e eotaxina-3. [10]”O tratamento com esteróides, tanto na forma oral como tópica, também provou ser eficaz”, afirmou a Dra. Cianferoni . Citou como exemplo a aplicação tópica de fluticasona e budesonida, bem como a budesonida em comprimidos (1 mg, 2×/d). Se não houver resposta à monoterapia com IBP ou esteróides, pode ser considerada uma terapêutica combinada. Se esta também não for bem sucedida, podem agora ser utilizados produtos biológicos.

“Um alimento” vs “dieta de eliminação de seis alimentos” Num estudo publicado na revista Lancet Gastroenterology & Hepatology em 2023, Kliewer et al. demonstraram que, em doentes com EoE, a omissão de um alimento (por exemplo, leite) resultou numa remissão histológica semelhante após 6 semanas, em comparação com a omissão de seis alimentos (“terapia de dieta de eliminação de seis alimentos”). Adultos com idades compreendidas entre os 18 e os 60 anos com esofagite eosinofílica ativa e sintomática foram aleatorizados 1:1 para um braço do estudo com eliminação apenas do leite (“dieta de eliminação de um alimento”, 1-FED) e um braço com eliminação de leite, trigo, ovo, soja, peixe e marisco, amendoins e nozes (“dieta de eliminação de seis alimentos”, 6-FED). A aleatorização foi estratificada por idade e género. O objetivo primário foi a proporção de doentes com remissão histológica após 6 semanas. <A remissão histológica foi definida como 15 eosinófilos por campo de alta potência (hpf). No grupo 6-FED, 40% (n=25) alcançaram a remissão histológica após 6 semanas, em comparação com 34% (n=23) no grupo 1-FED. A diferença de 6% não foi significativa (IC 95%; -11 a 23; p=0,58). No entanto, a proporção de doentes com remissão completa foi significativamente mais elevada no grupo 6-FED do que no grupo 1-FED.

para [13]

Dupilumab como uma opção terapêutica inovadora e altamente eficaz

[10]”Os biológicos que têm como alvo a inflamação Th2 conduzem a uma normalização ou melhoria da função de barreira epitelial”, explica o Dr. Cianferoni do . [15]O anticorpo monoclonal dupilumab liga-se à subunidade IL-4Rα dos complexos receptores de IL-4 e IL-13, inibindo assim especificamente o efeito pró-inflamatório destas duas citocinas-chave. [16,17]Em estudos clínicos de fase II e fase III, o dupilumab demonstrou melhorar os parâmetros histológicos e endoscópicos da atividade da doença e foi geralmente bem tolerado. [17]O dupilumab 300 mg conduziu a uma redução dos eosinófilos no esófago, tanto com intervalos de uma vez por semana como de 14 dias. Na Suíça, o dupilumab (Dupixent®) está autorizado para a indicação EoE a partir dos 12 anos de idade. A dose recomendada para os doentes com um peso corporal (PC) de pelo menos 40 kg é de 300 mg de dupilumab uma vez por semana. Trata-se de uma terapêutica a longo prazo; a administração semanal de 300 mg de dupilumab foi investigada durante um período máximo de 52 semanas. Foi recentemente publicado no New England Journal of Medicine um estudo de fase III sobre a utilização de dupilumab em doentes com EoE com idades compreendidas entre 1 e 11 anos. [18]Este estudo mostra que o dupilumab também conduziu à remissão histológica numa proporção significativamente mais elevada de participantes do estudo neste grupo etário, em comparação com o placebo. Outros produtos biológicos que estão a ser investigados em estudos em curso sobre a EoE incluem o benralizumab (bloqueio do recetor da IL-5), o cendakimib (bloqueio da IL-13) e o lirentelimab (anti-Siglec-8)
[19,20]. Letzterer erwies sich im Placebovergleich als überlegen hinsichtlich Kontrolle der Entzündung, nicht aber bezüglich Symptomlinderung. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht in der Aufweitung der Speiseröhre (Dilatation). Diese Therapiemassnahme ist sinnvoll, wenn sich bereits Strikturen gebildet haben.

Congresso: Reunião Anual da EAACI

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