L'infiammazione Th2 svolge un ruolo centrale

L’EoE è ora riconosciuta come una malattia immunitaria mediata dal tipo 2, spesso associata a malattie atopiche come la dermatite atopica, l’asma e le allergie alimentari. Oltre ai bloccanti dell’acido (PPI) e agli steroidi, è ora disponibile per il trattamento anche un farmaco biologico, dupilumab. Dupilumab agisce in modo specifico sulle citochine chiave dell’infiammazione di tipo 2. Le misure dietetiche sono ancora raccomandate. E se si sono già formate delle strozzature, si deve prendere in considerazione la dilatazione, se necessario.

L’esofagite eosinofila (EoE) (Fig. 1) è una malattia cronica, immuno-mediata dell’esofago, caratterizzata da sintomi di disfunzione esofagea e istologicamente da infiammazione eosinofila. L’EoE attiva è definita come ≥15 eosinofili per campo ad alta potenza (hpf) nei risultati della biopsia della mucosa esofagea e nei sintomi clinici [1]. Se l’EoE non viene trattata, c’è un alto rischio di fibrosi esofagea, di stenosi e di ostruzione del bolo . Gli studi hanno dimostrato che la predisposizione genetica gioca un ruolo nell’eziopatogenesi dell’EoE. [6,7]I parenti di primo grado dei pazienti con EoE hanno un rischio da 10 a 64 volte superiore di sviluppare la malattia rispetto alla popolazione generale. Dal punto di vista fisiopatologico, l’EoE provoca una risposta immunitaria disregolata agli antigeni ambientali e un’alterazione della barriera mucosa, che fa sì che gli aeroallergeni e i componenti allergenici degli alimenti penetrino nell’epitelio e attivino i recettori e le cellule infiammatorie (soprattutto gli eosinofili). Di conseguenza, i mastociti rilasciano mediatori pro-infiammatori e promuovono il reclutamento di eosinofili e il rilascio di proteine citotossiche e citochine, che portano al danno e al rimodellamento dei tessuti [8].

Malattia mediata dai Th2 con rilascio di citochine di tipo 2

È stato dimostrato che l’EoE è associata ad un aumento dei livelli di citochine di tipo 2, come l’interleuchina (IL)-4, l’IL-5 e l’IL-13, che sono coinvolte nella risposta immunitaria disregolata [9]. [10]”L’infiammazione Th2 ha un impatto importante sulla modifica delle proteine epiteliali che mantengono la funzione di barriera”, ha spiegato Antonella Cianferoni, MD, PhD, del Children’s Hospital di Philadelphia e della University of Pennsylvania Perlman School of Medicine (USA). [8,11]Una risposta immunitaria Th2 è favorita, tra l’altro, da TSLP, una citochina di origine epiteliale espressa da vari tipi di cellule, influenzando le cellule dendritiche (DC). Gli allergeni ambientali e i componenti allergenici degli alimenti agiscono come fattori scatenanti delle risposte immunitarie Th2. Cianferoni et al. [12]sono riusciti a dimostrare in uno studio che l’EoE innescata dal consumo di latte non solo porta a un’infiammazione Th2 locale, ma anche sistemica. [10]”L’infiammazione Th2 è spesso responsabile della disregolazione dell’epitelio”, afferma il relatore.

Strategia di trattamento classica: dieta di eliminazione, IPP e steroidi.

[10]”Sappiamo che le misure dietetiche sono efficaci”, ha riferito il dottor Cianferoni. Nella maggior parte dei casi, i pazienti sono allergici solo a 1-2 alimenti (ad esempio, il latte), per cui una dieta di eliminazione selettiva ha senso (riquadro) . [14] Oltre alla modifica della dieta, l’uso di bloccanti dell’acido (inibitori della pompa protonica, PPI) e di steroidi è una delle misure di trattamento provate e testate per l’EoE. Secondo il relatore, gli IPP vengono utilizzati più frequentemente. [14]Le linee guida raccomandano di utilizzare gli IPP come monoterapia per un periodo di 8-12 settimane (da 1-2 mg/kg/die a 20-40 mg fino a due volte al giorno). Questa terapia si rivela efficace in circa un terzo dei pazienti con EoE. Il razionale per un dosaggio elevato di IPP è che non solo ottiene effetti di inibizione dell’acido, ma può anche ridurre la produzione di STAT-6 e di eotassina-3. [10]”Anche il trattamento con steroidi, sia in forma orale che topica, si è dimostrato efficace”, ha dichiarato la dottoressa Cianferoni. Ha citato come esempi l’applicazione topica di fluticasone e budesonide, nonché budesonide in compresse (1 mg, 2×/d). Se non c’è risposta alla monoterapia con PPI o steroidi, si può prendere in considerazione una terapia combinata. Se anche questa non ha successo, si possono utilizzare i biologici.

“Un solo alimento” vs “dieta di eliminazione di sei alimenti” In uno studio pubblicato su Lancet Gastroenterology & Hepatology nel 2023, Kliewer et al. hanno dimostrato che nei pazienti affetti da EoE, l’omissione di un alimento (ad esempio il latte) ha portato a una remissione istologica simile dopo 6 settimane rispetto all’omissione di sei alimenti (“terapia dietetica di eliminazione di sei alimenti”). Gli adulti di età compresa tra i 18 e i 60 anni con esofagite eosinofila attiva e sintomatica sono stati randomizzati 1:1 in un braccio di studio con la sola eliminazione del latte (“dieta di eliminazione di un solo alimento”, 1-FED) e in un braccio con l’eliminazione di latte, grano, uova, soia, pesce e crostacei, arachidi e noci (“dieta di eliminazione di sei alimenti”, 6-FED). La randomizzazione è stata stratificata per età e sesso. L’endpoint primario era la percentuale di pazienti con remissione istologica dopo 6 settimane. <La remissione istologica è stata definita come 15 eosinofili per campo ad alta potenza (hpf). Nel gruppo 6-FED, il 40% (n=25) ha raggiunto la remissione istologica dopo 6 settimane, rispetto al 34% (n=23) del gruppo 1-FED. La differenza del 6% non era significativa (95% CI; -11 a 23; p=0,58). Tuttavia, la percentuale di pazienti con remissione completa era significativamente più alta nel gruppo 6-FED rispetto al gruppo 1-FED.

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Dupilumab come opzione terapeutica innovativa e altamente efficace

[10]”I biologici che colpiscono l’infiammazione Th2 portano a una normalizzazione o a un miglioramento della funzione di barriera epiteliale”, ha spiegato il dottor Cianferoni di . [15]L’anticorpo monoclonale dupilumab si lega alla subunità IL-4Rα dei complessi recettoriali di IL-4 e IL-13 e quindi inibisce in modo specifico l’effetto proinfiammatorio di queste due citochine chiave. [16,17]Negli studi clinici di fase II e III, dupilumab ha dimostrato di migliorare i parametri istologici ed endoscopici dell’attività della malattia ed è stato generalmente ben tollerato. [17]Dupilumab 300 mg ha portato a una riduzione degli eosinofili esofagei sia a intervalli di una volta alla settimana che di 14 giorni. In Svizzera, dupilumab (Dupixent®) è autorizzato per l’indicazione EoE a partire dai 12 anni di età. Il dosaggio raccomandato per i pazienti con un peso corporeo (bw) di almeno 40 kg è di 300 mg di dupilumab una volta alla settimana. Si tratta di una terapia a lungo termine; la somministrazione settimanale di dupilumab 300 mg è stata studiata fino a 52 settimane. Uno studio di fase III sull’uso di dupilumab nei pazienti con EoE di età compresa tra 1 e 11 anni è stato recentemente pubblicato sul New England Journal of Medicine. [18]Mostra che dupilumab ha portato anche alla remissione istologica in una percentuale significativamente più alta di partecipanti allo studio in questo gruppo di età, rispetto al placebo. Altri biologici in fase di studio nell’EoE includono benralizumab (blocco del recettore IL-5), cendakimib (blocco dell’IL-13) e lirentelimab (anti-Siglec-8).
[19,20]. Letzterer erwies sich im Placebovergleich als überlegen hinsichtlich Kontrolle der Entzündung, nicht aber bezüglich Symptomlinderung. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit besteht in der Aufweitung der Speiseröhre (Dilatation). Diese Therapiemassnahme ist sinnvoll, wenn sich bereits Strikturen gebildet haben.

Congresso: Riunione annuale EAACI

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