Les personnes âgées ont un risque plus élevé d’accident vasculaire cérébral, et leurs chances de survie ou de guérison sont plus faibles. Les chances de rétablissement sont plus faibles que celles des personnes plus jeunes. Le Dr Gian Marco de Marchis, Bâle, et le professeur Gary Ford, Oxford, neurologue, ont donné des informations sur le “fardeau de la maladie” dans l’AVC et sur les mythes de la recanalisation chez les patients âgés.
Le professeur Gary Ford, neurologue britannique de l’université d’Oxford et de l’hôpital universitaire d’Oxford (Royaume-Uni), a donné des informations sur le “fardeau de la maladie” dans l’AVC. Chaque année, 15 millions de personnes dans le monde sont victimes d’un accident vasculaire cérébral et six millions en meurent. Les années de vie perdues à cause des AVC ont augmenté de 24% entre 1993 et 2013. Cette tendance va se poursuivre car les gens sont de plus en plus âgés – en 2080, il y aura plus du double de personnes de plus de 85 ans qu’aujourd’hui. Ce sera un grand défi pour le secteur de la santé, car il y a déjà trop peu de personnel soignant dans de nombreux pays industrialisés.
Plus d’accidents vasculaires cérébraux chez les patients présentant des comorbidités
L’évolution démographique concerne également les centres d’AVC : l’âge moyen du premier AVC est par exemple passé de 72 ans (2003-2005) à 75 ans (2013-2017) au Centre hospitalier universitaire de Lausanne (CHUV). Comme de plus en plus de personnes survivent à un premier accident vasculaire cérébral, les deuxième et troisième accidents vasculaires cérébraux sont de plus en plus fréquents – souvent chez des personnes présentant de nombreuses comorbidités ou des handicaps préexistants. La fragilité des patients, caractérisée par une faiblesse, des mouvements lents, une baisse d’énergie, une mobilité réduite, une perte de poids et une sensibilité accrue aux facteurs de stress, jouera également un rôle de plus en plus important dans le traitement des AVC. Et plus les patients sont fragiles, plus leur séjour à l’hôpital est long. Ces dernières années, le taux de patients atteints d’AVC et de démence a également augmenté ; chez eux, l’outcome est nettement moins bon que chez les personnes sans démence (mortalité plus élevée, davantage d’admissions en maison de retraite). L’influence des comorbidités préexistantes sur le résultat des thérapies de revascularisation est largement inconnue, car il n’existe pas d’études de qualité sur ce sujet.
Le professeur Ford n’a toutefois pas voulu peindre l’avenir en noir : “Les comorbidités liées à l’âge peuvent être retardées ou même évitées par une bonne prévention”. Il s’agit en premier lieu de réduire une tension artérielle élevée et de traiter systématiquement les autres facteurs de risque cardiovasculaire. “Il y a encore des médecins de premier recours qui trouvent que la tension artérielle ne doit pas être abaissée chez les personnes de plus de 80 ans, car cela augmente le risque de chutes”, a déclaré le conférencier. “Il n’existe cependant aucune preuve de ce lien”. D’autres facteurs de prévention importants sont une activité physique suffisante et une alimentation équilibrée.
Mythes sur la recanalisation chez les patients âgés
PD Dr. med. Gian Marco De Marchis, Stroke Center de l’Hôpital universitaire de Bâle, a abordé et rectifié plusieurs idées fausses concernant l’accident vasculaire cérébral chez les patients âgés.
- “Les patients âgés ne bénéficient plus d’une thrombolyse intraveineuse”. Une méta-analyse portant sur les données de plus de 6700 personnes a montré que cela n’était pas vrai : Les patients de plus de 80 ans ont bénéficié de la thrombolyse (IVT) tout comme les patients plus jeunes dans certains cas, même si un peu plus de 4,5 heures s’étaient écoulées entre le début des symptômes et l’IVT [1].
- “L’âge est le principal facteur de risque de mauvais résultat, les traitements endovasculaires sont donc inutiles chez les patients âgés”. Une autre méta-analyse prouve le contraire [2]. Les patients de plus de 80 ans ont certes un moins bon pronostic que les plus jeunes – comme c’est le cas pour pratiquement toutes les maladies – mais les personnes de plus de 80 ans ont également plus de chances d’obtenir un bon résultat avec un traitement endovasculaire (TEV).
- “Les patients atteints de démence ont un risque plus élevé d’hémorragie lorsqu’ils sont traités par TIV”. Environ 10% des patients victimes d’un accident vasculaire cérébral souffrent de démence. Cela n’est pas surprenant, car les mêmes facteurs de risque, tels que le tabagisme, l’hypertension, l’obésité et le diabète, sont impliqués dans la pathogenèse de l’AVC et de la démence. Les patients atteints de démence sont moins susceptibles d’être traités par IVT que les autres patients. Souvent, la raison n’est pas un facteur extérieur comme des contre-indications ou une arrivée trop tardive à l’hôpital, mais simplement la décision du médecin traitant. Plusieurs études montrent que les patients atteints de démence ne présentent pas de saignements plus fréquents et que leur état trois mois après l’AVC n’est pas plus mauvais en moyenne que celui des patients AVC sans démence [3].
Les DOAC sont-ils utiles chez les patients âgés ?
Une personne sur dix de plus de 75 ans présente une fibrillation auriculaire et doit donc être anticoagulée. Mais qu’en est-il de l’efficacité et de la sécurité des antagonistes de la vitamine K (AVK) et des anticoagulants oraux directs (AOD) chez les personnes âgées ? Il est en effet indéniable que le risque d’hémorragie est plus élevé chez les patients âgés. “Heureusement, la proportion de patients de plus de 75 ans dans les études d’autorisation de mise sur le marché pour chaque DOAC était supérieure à 30%”, a déclaré le conférencier. Par conséquent, les données probantes pour ce groupe d’âge sont bonnes. Une méta-analyse incluant 22 381 patients souffrant de fibrillation auriculaire a montré que les DOAC étaient plus efficaces que les AVK pour prévenir les accidents vasculaires cérébraux ou les embolies systémiques chez les patients de plus de 75 ans [1].
En l’absence d’études randomisées contrôlées comparant les différentes substances actives, cette comparaison n’est possible que sur la base de données indirectes. Une grande prudence est de mise dans leur interprétation, car les populations étudiées diffèrent considérablement d’une étude DOAC à l’autre. Celles-ci montrent que les quatre DOAC disponibles sur le marché sont tous aussi efficaces et sûrs les uns que les autres. Certes, l’apixaban présente un risque hémorragique plus faible que le dabigatran et le rivaroxaban, “mais cela est probablement dû aux différences entre les populations étudiées”, a souligné le Dr De Marchis. Cette différence ne doit pas être surestimée. Ainsi, ces différences n’ont pas été confirmées dans les études DOAC sur la thrombose veineuse profonde. Il a également attiré l’attention sur le fait que les patients dont l’espérance de vie est limitée ou qui sont atteints de démence, ainsi que les personnes vivant dans une maison de soins, sont sous-représentés dans ces études. Il faut donc davantage d’études pour évaluer l’effet et la sécurité de la DOAC chez les personnes âgées particulièrement vulnérables et fragiles. Parallèlement, les données disponibles indiquent que ces groupes de patients peuvent également bénéficier des quatre DOAC. Il existe également des mythes sur l’anticoagulation des personnes âgées qui empêchent une bonne prise en charge. L’un d’eux dit : “Les personnes âgées font plus de chutes, c’est pourquoi elles devraient recevoir de l’aspirine plutôt qu’un anticoagulant, quel que soit leur score au CHADS”. Des études montrent clairement qu’il s’agit d’une erreur d’appréciation, car le risque d’hémorragie n’est que légèrement plus élevé sous un traitement par apixaban plutôt que par aspirine [4]. En revanche, il est possible de prévenir de nombreux accidents vasculaires cérébraux et événements cardiovasculaires (tableau 1).
Anticoagulation chez les patients âgés – Conclusion
- L’âge seul ne doit pas être un motif d’exclusion du traitement par recanalisation en cas d’AVC.
- Même une démence légère ne devrait pas exclure un traitement de recanalisation.
- Parallèlement, tous les patients atteints de démence ne sont pas éligibles à toutes les thérapies. Les décisions cliniques doivent toujours être individuelles et s’appuyer sur une discussion ouverte avec les personnes concernées et leurs proches. Une seule taille ne convient pas à tout le monde !
- Tous les DOAC sont sûrs et efficaces pour le traitement des patients âgés.
- La comparaison des différents DOAC entre eux peut donner des résultats trompeurs, car les données de référence correspondantes ne sont pas comparables.
- Les patients âgés atteints de fibrillation auriculaire qui ne sont pas éligibles pour un traitement par AVK peuvent bénéficier d’un DOAC.
Source : Congrès annuel de la Société suisse d’attaque cérébrale, 11 et 12 janvier 2018, Lausanne
Littérature :
- Emberson J, et al : Effect of treatment delay, age, and stroke severity on the effects of intravenous thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke : a meta-analysis of individual patient data from randomised trials. Lancet 2014 ; 384 : 1929-1935.
- Goyal M, et al : Thrombectomie endovasculaire après un accident vasculaire cérébral ischémique : une méta-analyse des données individuelles des patients issues de cinq essais randomisés. Lancet 2016 ; 387 : 1723-1731.
- Gensicke H, et al. : Thrombolyse intraveineuse chez les patients dépendants de l’aide quotidienne d’autrui avant un AVC. Stroke 2016 ; 47 : 450-456.
- Connolly SJ, et al : Apixaban chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. N Engl J Med 2011 ; 364 : 806-817.
CARDIOVASC 2018 ; 17(1) : 32-34
