Actualités de la dialyse

La perte de la fonction rénale peut entraîner une accumulation de toxines urémiques ou des changements potentiellement mortels dans l’équilibre des électrolytes et des volumes. Cette évolution négative peut être contrée par différentes méthodes de dialyse.

L’insuffisance rénale aiguë ou chronique peut avoir diverses causes. Si la perte de la fonction rénale entraîne une accumulation de toxines urémiques ou des changements d’électrolytes et de volume qui mettent la vie en danger, la dialyse est utilisée comme méthode de substitution rénale. L’hémodialyse (HD) repose sur le principe physique de la diffusion, qui élimine du sang les molécules de petite taille le long de leur gradient de concentration à travers une membrane semi-perméable. L’hémofiltration (HF), en revanche, est basée sur la convection, qui élimine l’eau plasmatique par la différence de pression transmembranaire (ultrafiltrat) et élimine également les molécules qui y sont dissoutes (“solvent drag”). L’hémodiafiltration (HDF) combine les principes de diffusion et de convection.

Dialyse en cas d’insuffisance rénale aiguë

L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est l’une des complications les plus fréquentes chez les patients hospitalisés, et survient dans jusqu’à 20% des cas. Les malades critiques en soins intensifs ayant subi une septicémie ou une intervention chirurgicale majeure, les patients souffrant d’une insuffisance rénale préexistante et ceux souffrant de maladies chroniques d’autres organes (par exemple, insuffisance cardiaque ou diabète sucré) sont particulièrement à risque [1]. La survenue d’une VAN est un facteur pronostique indépendant ; une augmentation de la créatinine de 26,5 µmol/l est déjà associée à un doublement de la mortalité.

Les indications de dialyse d’urgence sont les décalages électrolytiques mettant en jeu le pronostic vital, notamment l’hyperkaliémie (potassium >6,5 mmol/l et/ou modifications de l’ECG), la surcharge volumique (œdème pulmonaire), l’acidose métabolique sévère (pH <7,1), des complications de l’urémie (péricardite) ou encore des intoxications par des substances dialysables (par ex. salicylates, alcools). Les indications relatives de la dialyse sont les décalages électrolytiques réfractaires et les surcharges volumétriques ou encore l’hyperuricémie sévère, comme dans le cas du syndrome de lyse tumorale (tableau 1).

De nombreuses études postulent que chez les patients atteints de VNA sans indication d’urgence, un début précoce de la dialyse immédiatement après le diagnostic n’offre pas d’avantage significatif en termes de survie [2,3]. Peu de données permettent de conclure à un bénéfice de la mise en dialyse précoce [4]. Cependant, un début retardé peut offrir la possibilité d’une récupération spontanée des reins sans avoir recours à des procédures de remplacement rénal [2,3]. En raison des données controversées, les directives de la KDIGO (“Kidney Disease : Improving Global Outcomes”) ne recommandent pas de moment précis ou de seuil spécifique de créatinine ou d’urée pour le début de la dialyse [5].

La durée moyenne d’une procédure de dialyse dans le cadre d’un VNA est de 12 à 13 jours [6]. Sur la base de ce qui précède, un cathéter central à double lumière non tunnélisé, de préférence dans la veine jugulaire droite, est recommandé comme accès temporaire [5]. Contrairement à la dialyse ambulatoire des patients chroniques, la VNA dispose, outre le traitement intermittent (deux à quatre heures tous les 1 à 2 jours), de méthodes de dialyse continue (sur 24 heures). Les avantages de la dialyse continue sont l’extraction plus lente et donc plus douce pour la circulation du liquide et des molécules dialysables. Les avantages de la dialyse intermittente sont l’élimination rapide des toxines en cas d’intoxication et la durée limitée du traitement, qui permet une meilleure coordination avec les diagnostics ou les thérapies interventionnelles. Il convient de veiller tout particulièrement à ce que les doses de médicaments soient adaptées à chaque modalité. C’est crucial, par exemple, pour les antibiotiques.

Diverses études et méta-analyses ne montrent pas de différence significative de mortalité ou de durée d’hospitalisation entre les patients en dialyse continue et ceux en dialyse intermittente. Cependant, il est intéressant de noter qu’une récupération rénale plus rapide a été postulée à plusieurs reprises après l’utilisation de la dialyse continue, bien que des études plus récentes ne le confirment pas [7]. C’est pourquoi les recommandations du KDIGO mentionnent les méthodes intermittentes et continues comme équivalentes. Une procédure de dialyse continue est uniquement recommandée pour les patients hémodynamiquement instables et pour ceux qui présentent une pression intracrânienne élevée ou un œdème cérébral [5].

L’estimation de la dose de dialyse adéquate est complexe dans le cadre d’un VNA, car les conditions métaboliques des patients changent quotidiennement. La dose optimale de dialyse en hémodialyse intermittente est indiquée par la clairance de l’urée (Kt/V = clairance de l’urée × temps par volume de distribution de l’urée) ; la KDIGO recommande un Kt/V de 3,9 par semaine pour l’ANV [5]. En revanche, l’intensité du traitement de la dialyse continue est indiquée par le taux d’efflux total (taux d’ultrafiltration et débit de dialysat). Sur la base d’un certain nombre d’études, un débit total de 20-25 ml/kg/h est recommandé [5,6]. Un traitement plus intensif n’apporte aucun avantage en termes de survie ou de récupération rénale plus rapide, que ce soit en dialyse intermittente ou en dialyse continue [6], et est même néfaste chez les patients septiques. Il est important de prescrire une dose plus élevée, car la dose effectivement administrée peut différer de 20% de la dose cible en raison d’interruptions du traitement dues, par exemple, à des problèmes d’accès ou à une instabilité hémodynamique.

Ainsi, dans le cadre d’une VNA, le contexte clinique, la maladie sous-jacente et la présence d’autres dysfonctionnements d’organes sont déterminants pour prescrire la dialyse appropriée à chaque patient sur la base des circonstances individuelles.

Dialyse en cas d’insuffisance rénale chronique

La mortalité des patients dialysés chroniques est 10 à 20 fois plus élevée que celle de la population générale du même âge. Les maladies cardiovasculaires sont considérées comme la principale cause de décès. Selon le United States Renal Data System, le taux de mortalité à un an des patients américains sous dialyse était proche de 20% en 2016, un chiffre comparable à celui des tumeurs malignes. Chez les patients européens sous dialyse, la survie à 5 ans n’était que de 35% il y a 25 ans, mais elle est passée à près de 50% en 2011. (Fig. 1). Diverses nouvelles connaissances dans le domaine de la dose, de la fréquence et des procédures optimales de dialyse, ainsi que la biocompatibilité des membranes filtrantes et le développement de l’érythropoïétine recombinante ont contribué à cette amélioration significative de la survie des patients.

En 1980, le premier essai contrôlé et randomisé de néphrologie a étudié pour la première fois la dose optimale de dialyse et a introduit un Kt/V >1,0 par traitement comme dose minimale à atteindre [8]. Des données plus récentes confirment une augmentation significative de la mortalité à un Kt/V <1,2 par dialyse [9] et renforcent l’association d’une meilleure survie des patients avec une dose de dialyse plus élevée. L’étude HEMO, qui a fait date, ne montre toutefois pas d’avantage supplémentaire en termes de survie avec un Kt/V >1,3 par traitement, bien que certaines lacunes aient été soulignées en ce qui concerne la méthodologie utilisée dans l’étude (population d’étude jeune, effet de portage) [10]. En résumé, la dose de dialyse à atteindre est aujourd’hui recommandée à un Kt/V >1,2 par dialyse [11].

Dans le monde entier, le traitement standard par dialyse comprend trois séances par semaine, d’une durée de trois à cinq heures chacune. Un traitement plus intensif est défini par ≥5 dialyses par semaine, qui peuvent être courtes (<3 heures), régulières (3-5 heures) ou longues (>5 heures) [11]. Le Frequent Hemodialysis Network (FHN) a publié trois études randomisées, chacune comparant des traitements intensifs (6×/semaine à 1,5-3 heures ; 6×/semaine à >6 heures/nuit ; et 5-6×/semaine à >6 heures/nuit) à la fréquence standard. Tous ont montré une amélioration significative de la qualité de vie, une réduction de l’hypertrophie ventriculaire gauche et un meilleur contrôle de l’hypertension artérielle et de l’hyperphosphatémie dans les cohortes ayant reçu un traitement plus intensif. En revanche, ces patients ont eu plus souvent des interventions de l’accès vasculaire. Il est intéressant de noter que les observations à long terme ne démontrent un avantage en termes de survie que dans les cohortes ayant bénéficié d’une dialyse quotidienne de durée régulière. Cependant, des facteurs méthodologiques influençant les études sont à déplorer (petit nombre de patients, faible puissance statistique). La dialyse nocturne plus intensive accélère la perte de la fonction rénale résiduelle. Ceci est particulièrement important chez les patients dialysés, non seulement pour l’élimination des molécules de petite et moyenne taille, mais aussi pour le pronostic [12]. La diurèse résiduelle est donc un paramètre déterminant pour une thérapie de dialyse optimale. Sur cette base, le concept de dialyse incrémentale s’est développé au cours des dernières années. Si la fonction résiduelle est encore préservée, on commence d’abord par un ou deux traitements par semaine et ce n’est que lorsque la clairance de l’urée <3 ml/min/1,73 ^m2 ou la diurèse résiduelle <600 ml/jour que la dose standard de trois fois par semaine est introduite [12]. Les patients présentant peu de comorbidités, des troubles électrolytiques mineurs et un équilibre volumétrique compensé sont les plus susceptibles de bénéficier de cette prescription de dialyse individualisée.

Jusqu’à présent, le moment optimal pour commencer une procédure de remplacement rénal était une baisse du débit de filtration glomérulaire (DFG) <15 ml/min/1,73 ^m2 et/ou des signes d’urémie. Cependant, l’étude IDEAL ne montre aucun avantage en termes de survie d’une mise en dialyse précoce (DFG 10-14 ml/min/1,73^m2 contre 5-7 ml/min/1,73 ^m2) [13], de sorte qu’il est possible d’attendre jusqu’à ce que le DFG soit de 7 ml/min/1,73 ^m2 et/ou que des symptômes d’urémie apparaissent. Les patients âgés, qui représentent une part croissante de la population dialysée, nécessitent une attention particulière. La qualité de vie ne diffère pas selon que la dialyse est commencée tôt ou tard [13], mais l’initiation de la dialyse chez les personnes âgées entraîne une augmentation marquée de la mortalité et un déclin rapide de l’autonomie [14].

En outre, l’hémodiafiltration (HDF en ligne) a fait l’objet de nombreuses études ces dernières années dans l’espoir d’améliorer la survie des patients dialysés grâce à une élimination plus efficace des molécules de taille moyenne. Une analyse groupée de quatre études prospectives randomisées montre une réduction significative à la fois de la mortalité totale et des décès cardiovasculaires chez les patients dialysés avec HDF versus HD à haut flux selon [15]. Cependant, cet effet n’est perceptible qu’à partir d’un volume de convection d’au moins 23 litres par traitement et devient significatif après standardisation sur l’ensemble de la surface corporelle. Cependant, pour atteindre des volumes de convection élevés, il faut un débit sanguin adéquat (>300 ml/min) et une durée de dialyse plus longue, ce qui nécessite un bon accès vasculaire.

En outre, le développement de l’érythropoïétine recombinante à la fin des années 1980 constitue une avancée majeure dans le traitement des patients dialysés. Auparavant, les patients dialysés présentaient régulièrement des taux d’hémoglobine bas, de 60 à 80 g/l, qui nécessitaient des transfusions sanguines répétées et étaient associés aux risques de morbidité correspondants. L’utilisation de l’érythropoïétine recombinante a permis d’observer en peu de temps une amélioration des symptômes liés à l’anémie et de la qualité de vie, ainsi qu’une réduction évidente du besoin de transfusion. Quatre études novatrices ont examiné le taux d’hémoglobine à atteindre et son influence sur la mortalité chez les patients souffrant d’insuffisance rénale chronique. En résumé, on observe une augmentation des événements thromboemboliques et des décès cardiovasculaires lorsque le taux d’hémoglobine se normalise à ≥130 g/l. Ainsi, les directives les plus récentes recommandent un objectif d’hémoglobine de 110-115 g/l chez les patients dialysés [16].

Il est donc essentiel de planifier et de mettre en place une dialyse adaptée à chaque patient afin d’améliorer sa survie sans nuire à sa qualité de vie. Les caractéristiques d’une dialyse idéale sont présentées dans le tableau 2.

Messages Take-Home

Dans le cadre de la dialyse aiguë, il n’y a pas d’avantage de survie entre la dialyse intermittente et la dialyse continue. Une procédure continue est recommandée pour les patients hémodynamiquement instables et ceux présentant une pression intracrânienne élevée.
Le début précoce de la dialyse n’est pas associé à une meilleure survie, que ce soit dans le cadre d’un traitement par dialyse aiguë ou chronique.
La fonction rénale résiduelle est importante pour le pronostic et permet une prescription de dialyse conçue individuellement.
L’avantage de l’hémodiafiltration en termes de survie ne se manifeste chez les patients dialysés chroniques qu’à partir d’un volume de convection de >23 litres par séance.

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