En cas de suspicion clinique et dermatoscopique d’une tumeur cutanée maligne, celle-ci doit être excisée complètement, si possible, et classée selon le système TNM (tumeur, ganglions lymphatiques, métastases). En fonction de l’histopathologie, du stade de la maladie et de la détection de mutations, il est possible, par exemple dans le cas du mélanome malin, de poser l’indication d’une des nouvelles thérapies systémiques ou de recourir à la radiothérapie. La discussion a lieu au sein du tumorboard multidisciplinaire et avec le patient.
Le professeur Ketty Peris de Rome a présenté, lors d’un séminaire de formation continue à Munich, un aperçu des nouvelles connaissances sur la prédisposition génétique à développer un mélanome malin. Les individus ayant des cheveux roux ou blonds, une peau et des yeux clairs, une faible capacité à bronzer et de nombreux nevus atypiques sont phénotypiquement les plus à risque de développer un mélanome malin. Ils jouent un rôle clé dans les mélanomes familiaux, qui représentent environ 5 à 12% des cas. De nombreux gènes de pigmentation, de formation de nevus, de réparation de l’ADN et de contrôle du cycle cellulaire ont une faible pénétrance. Ils jouent un rôle déterminant dans la majorité des cas de mélanome sporadique.
Grâce aux nouvelles technologies telles que le “Whole Exome Sequencing”, le “Next Generation Sequencing” (NGS) ou le “Whole Genome Sequencing”, de nouveaux gènes canditats ont été découverts. Le MITF (“microphthalmia-associated transcription factor”), la BAP1 (“BRCA1-associated protein-1”) et la TERT (“Telomerase reverse transcriptase”), par exemple, jouent un rôle essentiel dans le contrôle de la différenciation, de la prolifération et de la survie des mélanocytes.
Des amplifications dans une seule base ou des mutations dans le régulateur SOX10 de MITF sont trouvées dans les mélanomes malins familiaux et sporadiques et peuvent être en partie responsables de la tendance à la métastase. Des études sur les gènes candidats ont révélé des associations entre le mélanome malin, le carcinome du pancréas et le carcinome des cellules rénales. Les mutations de BAP1 prédisposent au mélanome malin de la peau et de l’uvée, mais elles ont également été identifiées dans de nombreuses autres entités tumorales. Le lien entre les télomères, les nævus et le risque de mélanome via TERT a été mis en évidence dans les mélanomes familiaux et sporadiques.
“Mélanome inversé du sujet âgé”
Dans la deuxième partie de son exposé, le professeur Peris a offert de nouvelles perspectives fascinantes dans le monde de la dermatoscopie du mélanome nodulaire et desmoplastique [1]. Le diagnostic différentiel du mélanome nodulaire amélanotique (carcinome basocellulaire, carcinome spinocellulaire) se fait par dermatoscopie sur la base du
Le degré de pigmentation, le volume des récipients et les particularités de la coloration sont souvent possibles (tableau 1).
Le mélanome desmoplastique présente toujours au moins une particularité spécifique au mélanome : vaisseaux atypiques, globules atypiques, structure cristalline, voile bleu-blanc. La biopsie est néanmoins indiquée dans la plupart des cas, conclut le professeur Peris.
Une nouvelle entité décrite est le “mélanome emboîté de la personne âgée” (histopathologiquement : variante du “mélanome superficiel éclatant”) avec de grands nids intraépidermiques qui apparaissent comme des boulets de canon. La dermoscopie révèle un motif réticulé ainsi que des globules pigmentés de taille, de couleur et de répartition irrégulières sur un fond brun foncé sans structure [2].
“Cancer de la peau non-mélanome”
Le carcinome basocellulaire et le carcinome spinocellulaire sont les tumeurs malignes les plus fréquentes chez l’homme, avec jusqu’à 1,2 million de nouveaux cas par an aux États-Unis. Plus de la moitié des personnes touchées développent d’autres tumeurs non mélaniques de la peau (“Non-Melanoma Skin Cancer”) dans les cinq ans. L’importance des rayons UV se traduit par la latéralisation : les rayons professionnels et les rayons non professionnels.
Les conducteurs de véhicules motorisés ont beaucoup plus de mélanomes, de tumeurs à cellules de Merkel, de tumeurs non mélaniques et de kératoses actiniques du côté de la fenêtre du véhicule.
Philipp Babilas de Regensburg a présenté le mébutate d’Ingenol (Picato®), la nouvelle option thérapeutique la plus importante, qui est indiquée dans les cas de caries non hypertrophiques et non hyperkératosiques.
des kératoses actiniques. La zone de traitement est limitée à 25 cm2, la réaction inflammatoire avec invasion de neutrophiles et nécrose par rupture de la membrane cellulaire est retardée de trois à cinq jours. La conformité est bonne. Une rémission clinique complète a été obtenue chez 42% des patients dans l’étude de Lebwohl. Une thérapie photodynamique permet d’augmenter encore le taux de rémission.
Dans le carcinome spinocellulaire métastatique de la tête et du cou, l’anticorps anti-EGFR cétuximab (Erbitux®) et les inhibiteurs de la tyrosine kinase EGFR erlotinib (Tarceva®) et gefitinib (Iressa®) sont de nouvelles options thérapeutiques offrant de bons taux de réponse [3]. Un rush de type acnéique a été observé chez 78% des patients. “La polychimiothérapie à base de cisplatine et de 5-FU reste cependant le traitement standard du carcinome spinocellulaire métastatique”, a conclu le professeur Babilas.
Pour les carcinomes basocellulaires métastatiques inopérables et avancés ainsi que pour le syndrome de Gorlin-Goltz, un inhibiteur sélectif très puissant de la voie de signalisation Hedgehog, le vismodégib (Erivedge®), a été introduit. La prise orale une fois par jour donne des résultats étonnants, mais seuls 20% des patients ont toléré la prise pendant plus de 18 mois [4, 5]. L’imiquimod (Aldara®), la thérapie photodynamique et le 5-FU restent d’excellentes options thérapeutiques pour ce groupe de patients.
Le vémurafénib (Zelboraf®), un inhibiteur de BRAF, induit l’apparition de kérathoacanthomes ou de carcinomes spinocellulaires chez 25% des patients. La cause est l’activation de la voie de transduction du signal RAS dans les cellules présentant des mutations dans le RAS. Le vémurafénib augmente la croissance des lésions existantes. Viros et al. ont cherché à savoir si le 5-flourouracil à 5% par voie topique pouvait être une option dans ces cas. Les lésions récentes ont bien répondu, les lésions hyperkératosiques plus anciennes ont moins bien répondu.
Source : 3rd Munich International Summer Academy of Practical Dermatology (ISA) du 21 au 26 juillet 2013, Munich.
Littérature :
- Menzies SW, et al : Dermoscopic evaluation of nodular melanoma. JAMA Dermatol 2013 ; 149(6) : 699-709.
- Longo C, et al : Dermoscopy and confocal microscopy of nested melanoma of the elderly : recognizing a newly defined entity. JAMA Dermatol 2013 ; 149(8) : 941-945.
- de Andrade DA, Machiels JP : Options de traitement pour les patients atteints de carcinome épidermoïde récurrent ou métastatique de la tête et du cou, qui progressent après une chimiothérapie à base de platine. Curr Opin Oncol 2012 ; 24(3) : 211-217.
- Viros A, et al : Topical 5-fluorouracil elicits regressions of BRAF inhibitor-induced cutaneous cell carcinoma. J Invest Dermatol 2013 ; 133(1) : 274-276.
- Tang JY : Inhibiting the hedgehog pathway in patients with the basal-cell nevus syndrome. N Engl J Med 2012 ; 366(23) : 2180-2188.
HAUSARZT PRAXIS 2013 ; 8 (10) : 35-37.
