Environ 10% des adolescents asthmatiques ont un asthme difficile à traiter. Le manque d’adhésion est un problème majeur dans ce groupe d’âge et est en grande partie responsable d’un mauvais contrôle des symptômes. Une gestion multidisciplinaire précoce et une transition efficace des soins pédiatriques vers les soins pour adultes sont des moyens importants pour aider les jeunes patients à long terme.
Pendant l’adolescence, les enfants subissent d’importants changements physiologiques et psychologiques, ce qui a également un impact sur la prévalence, le contrôle et la sévérité de l’asthme. Le groupe plus âgé des adolescents et des jeunes adultes (11-25 ans) est confronté à des défis similaires et nécessite par conséquent une approche similaire pour traiter les maladies chroniques telles que l’asthme bronchique.
Pendant la période de croissance, l’asthme peut être rémittent, évoluer vers une forme légère ou se développer en une forme sévère. Les causes de l’atténuation ou de l’aggravation à l’adolescence ne sont pas totalement élucidées. Globalement, l’asthme sévère est probablement moins fréquent chez les enfants que chez les adultes, la prévalence générale de l’asthme à l’âge de 10 ans étant estimée à 5%.
Parmi les facteurs les plus importants qui déterminent la vie à l’adolescence, on trouve les performances scolaires et sportives et le développement des relations. Tout cela peut augmenter le risque de stress, d’anxiété, de dépression ou d’autres problèmes psychologiques, écrivent le professeur Adel Mansur des University Hospitals de Birmingham et le docteur Nagakumar Prasad du Birmingham Women and Children’s Hospital [1]. Dans de telles circonstances, les jeunes peuvent avoir tendance à nier leur maladie, ce qui entraîne un sous-diagnostic et un sous-traitement, ou bien à exprimer leurs symptômes de manière excessive, ce qui entraîne un surdiagnostic et un surtraitement. Dans ce dernier groupe, les symptômes des patients ne concordent pas avec les mesures objectives de l’asthme, telles que la fonction pulmonaire.
Niveau élevé de non-adhésion chez les jeunes
De plus, dans ce groupe d’âge, l’asthme est associé à une observance irrégulière du traitement et à une mauvaise autogestion. La complexité des facteurs responsables du développement de l’asthme difficile à traiter (difficult-to-treat asthma, DTA) chez les adolescents nécessite une approche systématique de l’évaluation et du traitement des DTA. Celui-ci consiste en une anamnèse ciblée et détaillée, un examen physique et la réalisation d’examens visant à confirmer le diagnostic objectif de l’asthme, à identifier les facteurs déclenchants et les maladies associées et à déterminer les facteurs qui entraînent un mauvais contrôle (comme le manque d’observance).
La prévalence élevée de la non-adhésion au DTA (≈40-50%) nécessite une mesure objective de l’adhésion au traitement. Les informations fournies par les patients ou l’impression du personnel médical sont souvent inexactes, selon les auteurs. Les outils disponibles pour mesurer l’adhésion incluent le comptage du taux de collecte ou de possession des ordonnances, ainsi que l’utilisation de puces de comptage de doses fixées sur les inhalateurs. La présence d’un taux élevé de monoxyde d’azote exhalé fractionné (FeNO) malgré un traitement par CSI à haute dose est souvent considérée comme un marqueur de non-adhésion, ce qui a conduit au développement du test de suppression du FeNO, qui mesure le degré de suppression du FENO après observation directe ou virtuelle de la dose de CSI. L’observance du traitement d’entretien par voie orale à base de prednisolone/prednisone peut être mesurée à l’aide d’un dosage validé par chromatographie liquide en tandem et spectrométrie de masse, qui permet de mesurer simultanément la prednisolone et le cortisol. Chez les patients qui suivent le traitement, on s’attend à ce que la prednisolone et les taux de cortisol suppressifs soient détectables par échantillonnage. Il serait également possible d’évaluer l’attitude des jeunes vis-à-vis de l’observance du traitement à l’aide de questionnaires validés, ce qui pourrait faciliter le lancement d’un débat sur l’amélioration de l’observance du traitement.
Risque de dépendance au SABA
Après avoir évalué l’évaluation, une réunion d’équipe multidisciplinaire doit ensuite définir les priorités des étapes de traitement nécessaires et formuler des objectifs à court et à long terme. La plupart des adolescents asthmatiques devraient pouvoir mener une vie normale et réaliser leurs objectifs tout en obtenant un bon contrôle de l’asthme. L’échec du traitement DTA chez les jeunes patients est souvent dû à un manque de soins médicaux plutôt qu’à des facteurs liés au patient, rappellent le Pr Mansur et le Dr Prasad.
Le traitement de l’asthme chez l’adolescent et le jeune adulte doit suivre des directives nationales et mondiales reconnues telles que GINA, c’est-à-dire une approche progressive commençant par des CSI à faible dose et, en fonction du contrôle de l’asthme et du risque d’exacerbation, l’ajout progressif d’antagonistes des leucotriènes (LTRA), de β-agonistes de longue durée d’action (LABA), d’agonistes antimuscariniques de longue durée d’action (LAMA) ou de théophylline. Les jeunes patients asthmatiques ont tendance à devenir trop dépendants des β2-agonistes à courte durée d’action (SABA), ce qui entraîne un risque accru de mauvais contrôle, d’exacerbations et de mortalité. Les patients souffrant d’asthme sévère doivent être traités selon les niveaux 4-5 des directives GINA. Pour les cas sévères, plusieurs médicaments biologiques sont désormais disponibles pour les patients adolescents ≥12 ans (parfois déjà ≥6 ans).
Une autogestion efficace améliore la gravité de la maladie
Les médecins écrivent que les patients adolescents devraient être capables de gérer eux-mêmes leur asthme le plus tôt possible. Ils doivent être en mesure d’auto-évaluer le contrôle de leur asthme, de réduire leur dépendance au SABA, de mesurer le débit expiratoire de pointe et d’augmenter ou de réduire le traitement en fonction des besoins. L’autogestion virtuelle mobile/basée sur le web sera davantage utilisée à l’avenir et devrait devenir la principale méthode d’application de l’autogestion à l’ère des applications pour smartphones.
Une autogestion efficace et l’observance du traitement entraînent une amélioration significative de l’asthme et réduisent la nécessité d’étendre le traitement aux OCS ou aux médicaments biologiques. Cependant, chez une minorité de patients, l’asthme reste non contrôlé malgré l’optimisation du traitement dans les niveaux GINA 4-5. L’asthme sévère est une maladie hétérogène qui nécessite un phénotypage systématique afin d’identifier les caractéristiques traitables pour lesquelles le traitement peut être adapté. La stratégie de traitement doit donc inclure les essais thérapeutiques progressifs, le contrôle et l’évaluation de la réponse et la poursuite du traitement à long terme en cas de réponse satisfaisante ou d’arrêt, ainsi que la considération d’un changement de traitement en cas de résultat négatif des essais thérapeutiques.
Transition des soins pédiatriques aux soins pour adultes
La transition doit être axée sur le patient adolescent et inclure le suivi de la progression, l’identification des principaux domaines de connaissances à développer et la rédaction d’un rapport de transition pour le service d’asthme adulte. Le rapport de transition doit couvrir des domaines tels que les antécédents médicaux, les comorbidités, les plans de gestion des urgences et d’autres facteurs liés à l’adolescent tels que la scolarité, le travail et le bien-être psychologique.
Sur la base de leur propre expérience à Birmingham, le Pr Mansur et le Dr Prasad recommandent, pour les soins de transition, une collaboration étroite entre les membres de l’équipe pédiatrique et de l’équipe adulte pour l’asthme sévère, par le biais de réunions d’équipe multidisciplinaires (MDT) régulières et conjointes, l’utilisation de protocoles et d’outils d’évaluation communs et l’implication de la famille afin de soutenir l’indépendance et l’autogestion du jeune patient.
Littérature :
- Mansur AH, Prasad N : Prise en charge de l’asthme difficile à traiter à l’adolescence et chez les jeunes adultes. Breathe 2023 ; 19 : 220025 ; doi : 10.1183/20734735.0025-2022.
InFo PNEUMOLOGIE & ALLERGOLOGIE 2023 ; 5(3) : 20-22
