Algorithme de clarification et considérations relatives à l'assurance

Dans le cas de la douleur chronique, différents aspects diagnostiques, thérapeutiques et d’expertise sont d’une grande importance. Un état physique minutieux reste très important. Les modèles de douleur en tant que pont de communication dans la relation médecin-patient sont utiles pour les deux parties. Une approche thérapeutique multimodale est indispensable. L’article explique l’importance des facteurs psychosociaux pour le vécu subjectif de la douleur et l’évolution des maladies accompagnées de douleurs chroniques, la classification et le diagnostic des douleurs somatoformes chroniques, les aspects importants pour l’assurance et un algorithme de clarification pour l’évaluation de l’invalidité en cas d’incapacité de travail de longue durée dans le cadre de douleurs chroniques.

Outre la fatigue et les vertiges, les douleurs sont les symptômes les plus fréquents chez le médecin généraliste. Selon la définition de l’ISAP de 1979, il s’agit d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à un dommage tissulaire actuel ou potentiel ou décrite en termes d’un tel dommage. La douleur entraîne des restrictions significatives dans l’accomplissement des obligations professionnelles et familiales. La prévalence annuelle de la douleur chronique idiopathique dans la population générale est d’environ 10%. La douleur est toujours subjective, la présence d’une lésion tissulaire n’est pas obligatoire [1].

Définition de la douleur chronique

Il existe un vécu chronique de la douleur lorsque la douleur persiste au-delà de la période de guérison habituelle après des tentatives de traitement infructueuses [1]. Il en résulte un abaissement du seuil de la douleur et des atteintes aux niveaux biologique, psychologique et social. Souvent, il n’y a pas de substrat clinique détectable par l’appareil. La généralisation et l’extension à des troubles fonctionnels supplémentaires sont typiques. Le modèle de maladie biopsychosocial de G. L. Engels de 1977 permet une approche appropriée pour le diagnostic et la thérapie. Une anamnèse complète et une évaluation des résultats dans une atmosphère de confiance sont des conditions préalables.

Les douleurs périphériques sont distinguées des douleurs centrales. Après une lésion tissulaire (p. ex. une coupure), les impulsions douloureuses périphériques sont transmises au centre par les voies nerveuses prévues à cet effet et sont ressenties comme une sensation de douleur. Après cicatrisation, les impulsions douloureuses et, parallèlement, la perception centrale de la douleur s’estompent. Dans le cas des douleurs dites centrales, la cause se trouve dès le départ dans le SNC. Les douleurs neuropathiques centrales sont distinguées des douleurs somatoformes centrales. Environ 10% des patients développent des douleurs neuropathiques centrales après un accident vasculaire cérébral ou une crise cardiaque. 50% après des lésions de la moelle épinière, les douleurs somatoformes centrales apparaissent par exemple sous forme de troubles fibromyalgiques ou après une longue anamnèse de torture.

Dans le cas des douleurs somatoformes centrales, on peut tout au plus mettre en évidence des modifications structurelles mineures, mais dans certaines études, des indices clairs de modifications fonctionnelles [2] (exemples de patients 1 et 2). Environ deux tiers des patients souffrant de douleurs chroniques après un traumatisme et souvent d’un trouble de stress post-traumatique et d’une dépression consécutifs développent des troubles hémisensoriels fonctionnels avec une hypoesthésie thermique et tactile ipsilatérale non liée au dermatome. Le trouble doit être activement recherché sur le plan clinique et n’est en aucun cas de nature hystérique. Un schéma complexe de dérégulation dans de la matrice somatosensorielle et limbique cérébrale de la douleur est supposé.

Modèles de douleur

Les patients souffrant de douleurs chroniques centrales demandent souvent des explications à leur médecin traitant et sont également amenés à justifier leurs plaintes auprès de leur entourage social. Au cours de l’histoire de la médecine, la conception de l’origine de la douleur centrale chronique s’est élargie. Cinq modèles de douleur sont brièvement esquissés ci-dessous :

Au XVIIe siècle, à l’époque de René Descartes, on pensait qu’après une lésion tissulaire périphérique, les impulsions nerveuses transmises au cerveau interagissaient avec un esprit immatériel, ce qui entraînait une sensation de douleur correspondante (dualisme interactionniste de la substance).
Au début du siècle dernier, des facteurs supplémentaires influençaient déjà la perception de la douleur (par exemple le stress psychologique), comme Freud l’a exposé dans sa théorie de la douleur de conversion [3].
La théorie du gate control a mis en évidence une inhibition ou un contrôle de l’activité. Le système de traitement de la douleur est basé sur le principe de la “porte de la douleur”, qui est ouverte ou fermée par le corps [4]. Les impulsions douloureuses périphériques au niveau de la peau, des muscles, des articulations et des organes internes peuvent être amplifiées au niveau de la nociception, être préparées dans le deuxième neurone de la douleur situé dans la corne postérieure ou être transmises dans le thalamus et le cortex sensoriel ou dans le cerveau. être modifiés par des influences du système limbique. Ce modèle de douleur est bien adapté pour expliquer les douleurs neuropathiques ou l’effet de l’acupuncture, de l’hypnose, de l’autosuggestion ou du placebo. La théorie permet également de comprendre pourquoi la douleur est souvent moins perçue dans les cas de blessures graves et aiguës. l’humeur du moment et la durée du sommeil influencent la perception de la douleur. Le mécanisme d’action central des analgésiques opioïdes est également basé sur la théorie du gate control.
Le modèle bio-psycho-social part fondamentalement du principe d’une disposition du système nerveux central et rend l’amplification des stimuli somatosensoriels responsable des différences de perception de la douleur entre les individus et au sein d’un même individu [5]. La perception subjective du stress psychologique, l’interprétation cognitive de la douleur et les influences des zones cérébrales associées voisines ont un effet inégal sur la douleur.
La conception actuelle de l’origine de la douleur dans les sciences humaines est basée sur ce que l’on appelle la matrice de la douleur [6]. Il s’agit principalement du cortex somatosensoriel primaire et secondaire (S1 et S2), du cortex cingulaire antérieur (ACC) et de l’insula, qui sont impliqués dans la perception subjective de la douleur, comme l’ont démontré de nombreuses études hémodynamiques, cliniques, neuroélectriques et neurochimiques. Il ne faut cependant pas oublier les modèles individuels de douleur dans la prise en charge des patients, qui doivent être recherchés pour chaque patient de manière centrée sur le patient, au moyen de questions ouvertes et d’une écoute active à toutes les étapes du diagnostic et de la thérapie [7].

Influence des facteurs psychosociaux

De nombreuses études montrent que les facteurs psychosociaux ont une plus grande influence sur l’intensité et l’évolution de la douleur chronique que les dommages structurels eux-mêmes. Le stress au travail, les conflits de couple et les souvenirs négatifs de l’enfance sont plus importants dans la chronicisation des lombalgies que les lésions structurelles de la colonne vertébrale [8]. L’intensité de la douleur arthrosique dépend principalement du stress quotidien, de facteurs de personnalité et du statut socio-économique. Les états dépressifs ou les hypothèses sur les causes de la douleur sont plus déterminants pour la perception subjective de la douleur que la taille de la tumeur et les métastases.

Classification et diagnostic de la douleur chronique

Un entretien biopsychosocial semi-structuré et un examen physique minutieux sont indispensables au diagnostic. Il en résulte des indications importantes pour le diagnostic et la classification des douleurs centralisées (tab. 1) .

Les états douloureux chroniques sans cause organique claire sont représentés dans la CIM-10 sous F45. Depuis 2009, ils sont regroupés sous le diagnostic de “trouble douloureux persistant F45.4”, lorsqu’ils ne sont pas causés par des processus physiologiques ou par une maladie. peuvent être expliqués par un trouble organique (F45.40) ou que des facteurs somatiques sont certes à l’origine de la maladie, mais que des facteurs psychiques sont également impliqués (F45.41) (tab. 2 et 3).

Les patients dont la douleur n’est pas clairement d’origine organique sont souvent pris en charge par des spécialistes de sous-spécialités médicales. Un syndrome douloureux fonctionnel est alors souvent défini (tab. 4).

Il n’est pas rare que la douleur chronique soit considérée à tort comme un substitut à la dépression. Le terme somatoforme n’est pas considéré comme pertinent par les médecins de premier recours qui assurent le suivi des patients, ni accepté par ces derniers. L’expression “symptômes médicalement inexplicables”, également courante, implique un dualisme corps-esprit, au prix d’investigations coûteuses, et comporte un risque de complications iatrogènes. Avec la nouvelle entité diagnostique “trouble des symptômes somatiques” (“Somatic Symptom Disorder”, SSD), le DSM-5 accepte l’interaction permanente entre les facteurs psycho-émotionnels et physiologiques-corporels. Les patients souffrant d’une maladie somatique primaire à laquelle s’ajoutent des symptômes psychiques devraient ainsi avoir plus facilement accès à des offres de traitement appropriées. Les offres de formation continue et de perfectionnement correspondantes pour la reconnaissance des indices de troubles psychiques nécessitant un traitement psychothérapeutique ciblé sont de plus en plus utilisées et développées (ISFM).

Accès thérapeutique

La douleur chronique est abordée de manière multimodale dans des unités de traitement désignées. Différents médecins spécialistes, psychologues, infirmiers, physiothérapeutes, ergothérapeutes, conseillers sociaux et thérapeutes spécialisés travaillent ensemble de manière interdisciplinaire. Des médicaments contre la douleur sont utilisés sur la base de données probantes, ainsi que des moyens de régulation du sommeil et de traitement des troubles psychiatriques comorbides. La psychothérapie fait généralement appel à des méthodes cognitivo-comportementales [9]. L’implication systémique des proches, de l’employeur ou d’autres personnes de référence importantes peut en outre être utile, par exemple pour traiter le gain secondaire de la maladie et les schémas relationnels collusifs. Une thérapie d’orientation psychodynamique permet d’aborder les facteurs de stress et les conflits internes (tab. 5).

En fin de compte, toutes les mesures psychothérapeutiques visent à éviter les hypothèses négatives qui entretiennent la douleur et à remplacer les “scénarios catastrophes” par des hypothèses réalistes. Indications pour les mesures structurelles ou les mesures d’accompagnement des changements fonctionnels après des interventions psychothérapeutiques ont également été mis en évidence dans des études d’imagerie. Concrètement, il s’agit d’identifier les stimuli déclencheurs internes et externes qui déclenchent ou renforcent la douleur. Les troubles psychiatriques associés aux syndromes douloureux chroniques doivent être pris en compte dans le traitement, en particulier les dépressions, les troubles anxieux, les addictions, les troubles de stress post-traumatique et les troubles de la personnalité.

Expertise et aspects liés à l’assurance

Les patients souffrant de douleurs chroniques doivent être pris au sérieux dans leur expérience subjective. Il est impératif de s’enquérir activement de la manière dont les personnes explorées gèrent les limitations fonctionnelles et de leur modèle de maladie. Avec une attitude impartiale, critique mais empathique, une exploration complète des symptômes physiques et psychologiques est effectuée par une équipe médicale interdisciplinaire spécialisée, coordonnée par un médecin spécialiste expérimenté. Ce dernier, sous la direction du médecin, évalue de manière critique tous les résultats, vérifie leur cohérence, les résume après une étude approfondie du dossier et évalue le lien de causalité entre les résultats objectifs et l’expérience subjective en tenant compte de l’évolution.

Les douleurs peuvent être classées en trois groupes par les experts :

A) La douleur en tant que symptôme associé à une lésion tissulaire (par ex. liée à une blessure)

B) Douleur avec lésion tissulaire et maladie mentale concomitante (par ex. trouble douloureux persistant avec lésion physique et facteurs psychologiques persistants)

C) La douleur comme symptôme principal d’une maladie mentale (par exemple, cénesthésies dans la psychose schizophrénique).

La jurisprudence ne tient pas compte des facteurs sociaux. Pour évaluer le degré d’invalidité, une éventuelle atteinte à la santé psychique doit, après exclusion d’une cause organique, pouvoir être diagnostiquée avec suffisamment de certitude dans le cadre d’un système de classification valable (p. ex. trouble somatoforme douloureux F45.4) et les douleurs qui en résultent doivent avoir été taxées d’insurmontables volontairement. En dehors d’une maladie psychiatrique concomitante d’une gravité, d’une intensité, d’une sévérité et d’une durée considérables, susceptible de rendre la douleur insurmontable (p. ex. trouble dépressif majeur récurrent), la capacité à surmonter volontairement la douleur à l’aide des critères dits de Foerster est alors au centre de l’évaluation (tab. 6).

La figure 1 montre l’algorithme récapitulatif pour l’évaluation d’un trouble du traitement de la douleur au sens de la jurisprudence actuellement en vigueur [10].

Take-home-messages

Une anamnèse et un bilan biopsychosocial complets et semi-structurés avec des questions ouvertes et une écoute active dans une atmosphère de confiance sont des conditions préalables à la thérapie et à l’expertise de la douleur chronique – chaque étape diagnostique fait également partie de la thérapie.
L’état de l’art est une thérapie multimodale dans des unités de traitement désignées ou en réseau dans la pratique, au sein d’une équipe interdisciplinaire composée de différents médecins spécialistes, psychologues, physiothérapeutes et ergothérapeutes, de thérapies spécialisées, d’infirmières et de thérapeutes spécialisés – ensemble plutôt que seuls.
Contrairement à la médecine, la jurisprudence ne suit pas le modèle bio-psycho-social de la maladie, mais la conception bio-psychique de la maladie, qui ne tient pas compte des facteurs sociaux. Pour évaluer le degré d’invalidité après une incapacité de travail prolongée, la capacité à surmonter volontairement la douleur est comparée au gain secondaire de la maladie à l’aide des critères de Förster.

PD Dr. med. Stefan Begré, EMBA

Littérature :

Classification of chronic pain : descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms / préparé par la Task Force on Taxonomy de l’International Association for the Study of Pain, ^2nd ed, IASP Press, Seattle, 1994.
Mackey SC : Neuroimagerie centrale de la douleur. J Pain 2013 ; 14(4) : 328-331.
Freud S, Elisabeth von R : In : Études sur l’hystérie. 1895 ; GW I : 75-312.
Melzack R, Wall PD : Mécanismes de la douleur : une nouvelle théorie. Science 1965 ; 150(699) : 971-979.
Latremoliere A, Woolf CJ : Sensibilisation centrale : un générateur d’hypersensibilité à la douleur par plasticité neuronale centrale. J Pain 2009 ; 10(9) : 895-926.
Apkarian AV, et al : Mécanismes cérébraux humains de perception et de régulation de la douleur dans la santé et la maladie. Eur J Pain 2005 ; 9(4) : 463-484.
Langewitz W, et al. : Évaluation d’un programme d’études de deux ans en médecine psychosociale et psychosomatique – gestion des émotions et conduite d’entretiens centrés sur le patient. Psychother Psych Med 2010 ; 60(11) : 451-456.
Carragee EJ : Pratique clinique. Douleur lombaire persistante. N Eng J Med 2005 ; 352(18) : 1891-1898.
van Dessel N, et al : Non-pharmacological interventions for somatoform disorders and medically unxplained physical symptoms (MUPS) in adults. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 11 : CD011142.
Arrêt du Tribunal fédéral ATF 130 V 352 du 12 mars 2004.
Rief W, et al : La classification des symptômes somatoformes multiples. J Nerv Ment Dis 1996 ; 184(11) : 680-687.