Alternatives à la cigarette traditionnelle – qu’existent-elles et que peuvent-elles faire ?

Le tabac est toujours sur toutes les lèvres, mais plus nécessairement sous la forme d’une cigarette, d’un cigare ou d’une pipe. Il existe aujourd’hui de nombreux produits alternatifs pour les fumeurs, qui font parfois l’objet de controverses. Selon certaines études, ils peuvent être utilisés comme une aide efficace au sevrage tabagique. Mais de quoi parle-t-on quand on évoque les e-cigarettes et autres ?

Le marché du tabac a évolué au cours des dernières décennies. Lorsque les effets nocifs du tabagisme ont été connus, de nombreux efforts ont été entrepris pour augmenter le nombre de non-fumeurs, avec un succès plutôt mitigé. Une plus grande attention a ensuite été accordée au sevrage tabagique. Mais même avec l’aide de substituts nicotiniques, de médicaments comme aide au sevrage ou de mesures de soutien, la proportion de fumeurs ne diminue pas de manière significative. Les produits alternatifs à la nicotine sans combustion ont emprunté une autre voie. Les e-cigarettes et les chauffe-tabac se caractérisent par le fait qu’ils libèrent la nicotine via un aérosol produit par l’évaporation d’un liquide ou le chauffage direct de tabac spécialement préparé. Ainsi, contrairement à la cigarette traditionnelle, le nombre et la concentration des substances nocives produites par le processus de combustion en fonction de la température sont considérablement réduits [1–4]. Dans son rapport à la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique (CSSS), l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a conclu que “les risques liés aux cigarettes électroniques et aux produits du tabac à chauffer sont très probablement moins importants pour les fumeurs que ceux liés à la fumée de cigarette traditionnelle” [5].

Des origines lointaines

L’histoire de l’e-cigarette est plus longue qu’il n’y paraît. Elle commence dès 1963, lorsque Herbert A. Gilbert dépose un brevet aux États-Unis pour le dessin de la première cigarette électrique. Cette idée n’a toutefois jamais dépassé le stade du prototype. Pourtant, l’invention était déjà très proche de l’e-cigarette actuelle. Le but est de chauffer et de vaporiser un liquide contenu dans un réservoir à l’aide de batteries. Ce n’est qu’au début du nouveau millénaire que le pharmacien chinois Hon Lik a repris l’idée et a développé avec succès les bases existantes. En 2004, la première e-cigarette prête à être produite en série a été lancée en Chine. Le premier modèle était dépourvu du système de mèche à spirale chauffante, désormais typique. Au lieu de cela, un élément piézoélectrique émettant des ondes ultrasonores a été utilisé. Aujourd’hui, la plupart des e-cigarettes sont basées sur un élément chauffant alimenté par une batterie, qui vaporise un liquide. Cette vapeur ou cet aérosol ainsi créé est ensuite inhalé. Le liquide, appelé e-liquide, est généralement composé de glycérine, de propylène glycol, d’eau, ainsi que de nicotine liquide et d’arômes, selon votre choix. Pour le reste, le principe de fonctionnement n’a plus guère changé. Cependant, les performances et la qualité sont en constante évolution [6].

Le principe du chauffe-tabac existe également depuis plus longtemps que beaucoup ne le pensent. Le développement de produits électroniques pour le tabac a commencé dès les années 1960. Cependant, ces derniers n’ont pas réussi à se faire une place sur le marché pendant longtemps. En 1998, le premier appareil qui chauffe le tabac électroniquement a été lancé – un échec. En 2006, une deuxième tentative a été faite avec “Heatbar” en Suisse et en Australie. Mais celui-ci a également échoué. Il a échoué auprès des consommateurs car il était trop volumineux et avait un mauvais goût. Mais les développeurs n’ont pas baissé les bras et le système de chauffage du tabac (THS) IQOS a été lancé fin 2014, dans un premier temps en tant que projet pilote en Italie et au Japon. Un an plus tard, le THS a pris son envol dans le monde entier et n’a cessé d’évoluer depuis [7–9].

E-cigarette et chauffe-tabac – une seule et même chose ?

Disons-le d’emblée : non, bien qu’elles fonctionnent toutes deux sans combustion de tabac, les cigarettes électroniques et les chauffe-tabac ne sont pas la même chose. Comme il n’existe pas encore de nomenclature uniforme, on les met volontiers dans le même sac, car tous deux fonctionnent sur batterie, tous deux génèrent un aérosol et tous deux ne produisent pas de cendres. Toutefois, les deux systèmes diffèrent fondamentalement par ailleurs. La principale différence réside dans le fait que les e-cigarettes vaporisent ce que l’on appelle des liquides, qui sont aromatisés et ne contiennent que la nicotine extraite de la plante de tabac. En revanche, les réchauffeurs de tabac, également appelés produits “heat-not-burn”, utilisent du tabac spécialement préparé qui est directement chauffé et non brûlé pour générer un aérosol (tableau 1).

Parmi les cigarettes électroniques, on distingue les systèmes dits fermés et les systèmes dits ouverts. Dans le cas des systèmes fermés, vous achetez des cartouches de recharge adaptées à chaque produit et contenant le liquide souhaité. La plupart du temps, il suffit de remplacer les cartouches de recharge, également appelées “pods”, et l’appareil est ensuite immédiatement prêt à l’emploi. En Suisse, selon le principe du Cassis de Dijon qui se réfère aux normes de l’UE, une concentration maximale de nicotine de 20 mg/ml est autorisée dans les pods. Cela correspond à la teneur en nicotine d’environ un paquet de cigarettes traditionnelles de puissance moyenne. En revanche, les pods contenant jusqu’à 60 mg/ml de nicotine sont disponibles aux États-Unis. En revanche, les systèmes ouverts ne sont pas liés à un fournisseur particulier et peuvent être remplis avec différents liquides. Il est possible de mélanger individuellement le goût et le taux de nicotine. Les appareils à régler selon les spécifications respectives, appelés “devices”, sont plutôt destinés aux connaisseurs. Actuellement, les systèmes ouverts dominent encore en Suisse, bien que les systèmes fermés soient de plus en plus populaires [10]. Aujourd’hui, la quatrième génération de cigarettes électroniques est déjà sur le marché. Elles sont beaucoup plus performantes, notamment en termes de libération de nicotine, grâce à des batteries plus puissantes, des réservoirs plus grands, des atomiseurs plus puissants et des cartouches plus performantes. La durée et l’intensité de la consommation peuvent être personnalisées par rapport aux cigarettes traditionnelles, pour lesquelles la “longueur de la cigarette” est prédéfinie. Actuellement, des centaines d’appareils différents et des milliers de types de liquides sont disponibles sur le marché.

Depuis 2015, trois grands groupes de tabac ont proposé des chauffe-tabacs sur le marché suisse, mais un seul s’est imposé jusqu’à présent : Le THS IQOS de Philip Morris. Les chauffe-tabacs Glo et PloomTech ne sont plus disponibles en Suisse. Le THS chauffe un bâtonnet de tabac spécialement conçu contenant du tabac véritable, appelé “HEETS”, à l’aide d’un système de chauffage breveté, à une température contrôlée avec précision pouvant atteindre 350°C maximum. Cette température est nettement inférieure à la zone de combustion. Un aérosol de tabac contenant de la nicotine et ayant le goût du vrai tabac est produit lorsque le bâtonnet de tabac, contenant 0,5 mg de nicotine, est introduit dans l’appareil de chauffage et chauffé en appuyant sur un bouton. La durée de consommation correspond à peu près à une “longueur de cigarette” traditionnelle de six minutes [11].

Loi sur les produits du tabac attendue pour 2023

En Suisse, les produits ne sont actuellement pas réglementés de manière uniforme. Les e-cigarettes relèvent actuellement de la loi sur les denrées alimentaires, tandis que les chauffe-tabacs sont considérés comme des produits du tabac dans le cadre de l’actuelle réglementation sur le tabac. Pour commercialiser un chauffe-tabac en Suisse, il faut une autorisation officielle de l’OFSP, qui réglemente clairement les substances utilisées pour fabriquer un produit du tabac [12]. Cela devrait se concrétiser davantage avec la loi sur les produits du tabac, attendue en 2023. L’objectif est de créer un cadre qui réduise les décès et les maladies liés au tabac [13]. Il s’agit par exemple de fixer un âge unique de vente à 18 ans et de limiter davantage les possibilités de publicité.

Risque potentiellement réduit

Même si l’OFSP estime que les e-cigarettes et les chauffe-tabacs présentent très probablement moins de risques pour les fumeurs que les cigarettes traditionnelles, il existe un débat animé et très controversé dans le secteur de la santé sur ce sujet [5]. Une valeur ajoutée significative pour la santé publique, conformément au principe de réduction des risques, ne peut être obtenue que si un grand nombre de fumeurs adultes optent pour des alternatives potentiellement moins nocives, car elles offrent une distribution de nicotine et une satisfaction adéquates pour éviter une rechute dans la consommation de cigarettes. En outre, il convient de passer complètement de la cigarette à un produit alternatif à base de nicotine et non pas au “double usage” souvent pratiqué. Si un fumeur réduit sa consommation de 20 cigarettes par jour à une seule, son risque de maladie cardiovasculaire ne diminue que de 50% [14].

Une étude clinique italienne a examiné de près les effets aigus des cigarettes électroniques, des chauffe-tabacs et des cigarettes conventionnelles sur les fumeurs. Les critères d’évaluation étaient le stress oxydatif, la réserve antioxydante, l’activation des plaquettes, la dilatation à médiation de flux, la pression artérielle et les niveaux de satisfaction. Les effets aigus étaient très différents les uns des autres, les cigarettes conventionnelles présentant les plus grands changements défavorables dans les caractéristiques cliniquement pertinentes [15].

Dans le cas des e-cigarettes, il est difficile de réaliser des études exclusives en raison du grand nombre d’appareils et de liquides et du changement rapide de génération. En effet, tous les produits sont extrêmement différents les uns des autres et ne permettent pas de tirer de conclusion à partir du résultat d’une étude sur la gamme de cigarettes électroniques. Public Health England conclut néanmoins que les fumeurs devraient être encouragés à essayer des produits alternatifs à la nicotine en plus des médicaments pour arrêter de fumer. En effet, celles-ci ne présenteraient qu’un faible pourcentage de risque par rapport aux cigarettes conventionnelles – même si cela ne signifie pas qu’elles sont sans danger [16].

Parmi les chauffe-tabacs, le THS est celui qui a fait l’objet de la plus vaste étude scientifique à ce jour. Une étude allemande de l’Institut fédéral d’évaluation des risques conclut que “les aérosols de deux systèmes de chauffage au tabac contiennent 80 à 95% d’aldéhydes en moins et 97 à 99% de substances organiques volatiles toxiques en moins par rapport à la cigarette”. En revanche, la concentration de nicotine était comparable dans tous les aérosols. Ceci est important dans la mesure où l’on ne peut pas supposer une consommation excessive des chauffe-tabacs pour compenser une absence de consommation de nicotine [16]. La FDA indique également dans sa justification pour l’autorisation de distribution (PMTA) du THS aux États-Unis que l’aérosol contient nettement moins de substances toxiques que la fumée d’une cigarette traditionnelle. Ainsi, le produit est susceptible de promouvoir la santé publique et on peut s’attendre à ce qu’il profite à la santé de la population dans son ensemble. Et elle va même plus loin : après examen du dossier soumis par le fabricant, accompagné d’études indépendantes, et après une analyse approfondie, la FDA a approuvé la commercialisation du chauffe-tabac en tant que MRTP (Modified Risk Tobacco Product), autorisant ainsi officiellement, entre autres, la communication du message suivant aux fumeurs adultes : “Des études scientifiques ont montré que le passage complet des cigarettes traditionnelles au système de chauffe-tabac IQOS réduit de manière significative l’exposition de leur corps à des produits chimiques nocifs ou potentiellement nocifs”. [17].

Il n’est pas encore possible de déterminer avec précision les effets à long terme sur la santé du passage d’une cigarette traditionnelle à un produit alternatif à base de nicotine sans combustion. En revanche, en raison de la courte disponibilité des nouveaux produits, les expériences et les études à long terme font défaut. Les produits alternatifs à la nicotine nécessitent, outre les études des fabricants, des recherches indépendantes pour évaluer leur sécurité. Des organisations telles que l’OMS et la European Respiratory Society continuent de se distancer fermement de la recommandation de produits alternatifs au tabac. Les premières indications plus concrètes concernant la réduction des risques à long terme chez les fumeurs de tabac sont fournies par une méta-analyse australienne récente. Cette étude a évalué la littérature actuelle en ce qui concerne les études comparant les niveaux d’exposition aux biomarqueurs d’exposition (BoE) entre les cigarettes conventionnelles et les différents chauffe-tabacs. Les marqueurs BoE choisis sont directement liés aux conséquences de la consommation de tabac sur la santé. Cette revue indépendante a révélé que le potentiel de nocivité pour l’homme de l’utilisation des chauffe-tabacs est inférieur à celui des cigarettes conventionnelles, ce qui se traduit par une réduction significative des valeurs BoE (tableau 2). 75% des marqueurs étudiés étaient même comparables aux valeurs mesurées dans une population abstinente [18].

D’importantes questions de santé publique subsistent autour du sevrage tabagique et des produits alternatifs à la nicotine sans combustion. Il s’agit par exemple de l’absorption par les jeunes et des risques résiduels pour les nouveaux utilisateurs. En outre, tout le monde s’accorde à dire que les données épidémiologiques sont indispensables pour évaluer le plein potentiel et les risques résiduels des produits alternatifs au tabac. Pour un fumeur, l’arrêt complet du tabac reste toujours la meilleure solution. Toutefois, ces nouveaux produits pourraient constituer une alternative importante pour les fumeurs qui ne parviennent pas à arrêter de fumer par la voie “traditionnelle”.

Littérature :

1. www.pharmazeutische-zeitung.de/ausgabe-302015/die-seele-raucht-mit (dernier accès le 04.08.2020)
2. www.health.govt.nz/publication/chemicalconstituentscigarettes-and-cigarette-smoke-prioritiesharmreduction (dernier accès le 05.08.2020)
3. Schmeltz I, Schlotzhauer WS : Benzo[a]pyrène, phénols et autres produits issus de la pyrolyse de l’additif pour cigarette, (d,l)-menthol. Nature 1968 ; 219 : 370-371.
4. Margham J, McAdam K, Forster M, et al : Chemical Composition of Aerosol from an E-Cigarette : A Quantitative Comparison with Cigarette Smoke. Chem Res Toxicol. 2016 ; 29(10) : 1662-1678.
5. www.parlament.ch/centers/documents/de/bericht-bag-15.075-frage-sgk-s-2019-02-19-3-d.pdf (dernier accès le 03.12.2020)
6. www.innocigs.com/blog/geschichte-e-zigarette-seit-1963 (dernier accès le 27.11.2020)
7. https://heatnotburn.co.uk/a-history-of-heat-not-burn/ (dernier accès le 03.12.2020)
8. www.180smoke.ca/vaping-wiki/a-brief-history-on-heat-not-burn-technology/ (dernier accès le 03.12.2020)
9. https://sponsored.blick.ch/think-again/innovation (dernier accès le 03.12.2020)
10. Malinovskyte M. Snapshot : Suisse, janvier 2020. Disponible sur : www.ecigintelligence.com
11. https://de.iqos.com/de/news/zigaretten-ersatz-alternative# (dernier accès le 27.11.2020)
12. www.bag.admin.ch/bag/de/home/gesetze-und-bewilligungen/gesuche-bewilligungen/gesuche-bewilligungen-im-bereich-sucht/gesetzliche-vorgaben-tabakprodukte.html (dernier accès le 02.12.2020)
13. www.bag.admin.ch/bag/de/home/strategie-und-politik/politische-auftraege-und-aktionsplaene/politische-auftraege-zur-tabakpraevention/tabakpolitik-schweiz/entwurf-tabakproduktegesetz.html (dernier accès le 02.12.2020)
14. Hackshaw A, Morris JK, Boniface S, et al : Low cigarette consumption and risk of coronary heart disease and stroke:metaanalysis of 141 cohort studies in 55 study reports. BMJ 2018 ; 360:5855. doi : 10.1136/bmj.j5855
15. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6475061/ (dernier accès le 07.12.2020)
16. https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/869401/Vaping_in_England_evidence_update_March_2020.pdf (dernier accès le 07.12.2020)
17. Mallock N, Böss L, Burk R, et al : Levels of selected analytes in the emissions of “heat not burn” tobacco products that are relevant to assess human health risks. Archives of Toxicology 2018 ; 92:2145-2149.
18. Drovandi A, Salem S, Barker D, et al : Human Biomarker Exposure From Cigarettes Versus Novel Heat-Not-Burn Devices : A Systematic Review and Meta-Analysis. Nicotine & Tobacco Research, 2020 ; 1077-1085.
19. www.snus.de/what-is-snus (dernier accès le 27.11.2020)
20. https://zahlen-fakten.suchtschweiz.ch/de/tabak/fakten-andere-produkte/snus.html (dernier accès le 07.12.2020)
21. Message relatif à la loi fédérale sur les produits du tabac et les cigarettes électroniques (LPTab) du 30.11.2018

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(12) : 32-35