Anamnèse déterminante pour les investigations ultérieures

Les maladies allergiques font partie des maladies les plus courantes dans le monde, même si leur pertinence est diversement appréciée et que de nombreux troubles sont regroupés sous le terme “allergie”. L’identification de la source d’allergènes et des allergènes pertinents est fondamentale pour établir le diagnostic d’une allergie. Un diagnostic correct est la pierre angulaire de la réussite du traitement. Dans ce travail, les auteurs se penchent sur des exemples sélectionnés d’allergies alimentaires et d’inhalation médiées par les IgE (NMA).

Les données épidémiologiques recueillies en Suisse depuis 1926 montrent une augmentation significative de l’allergie au pollen, qui est passée de <1% à >12% dans les années 1990 et s’est stabilisée autour de 20% depuis lors. Selon des études récentes menées en Autriche et en Allemagne, plus de la moitié de la population générale présente une sensibilisation à au moins un allergène inhalé [1]. Les coûts socio-économiques directs et indirects résultant des allergies sont considérables. En 2000, une estimation a chiffré les coûts en Suisse à environ 1 milliard de francs suisses [2]. De nouvelles informations ne semblent pas être disponibles. Selon le type et la gravité d’une allergie, les personnes concernées sont massivement limitées dans leur qualité de vie. Grâce aux produits OTC (“over the counter”), la majorité des patients se soignent d’abord eux-mêmes ou s’appuient sur des traitements non conventionnels. Malheureusement, peu de gens sont conscients qu’en plus de la prévention, un traitement individualisé est également utile et que des traitements spécifiques aux allergènes sont possibles.

Aspects des aéro-allergies ou des allergies d’inhalation

Les aéroallergies telles que l’allergie au pollen provoquent des changements inflammatoires au niveau des points de contact des muqueuses comme les voies respiratoires supérieures et inférieures. Typiquement, chez la plupart des personnes atteintes, la rhinoconjonctivite est au premier plan, généralement avec une atteinte oculaire bilatérale et des crises d’éternuement. Mais l’éventail des symptômes comprend également des démangeaisons pharyngées qui s’étendent jusqu’à l’oreille moyenne et sont perçues comme très désagréables [3]. Plus de la moitié des personnes allergiques au pollen développent une hyperréactivité bronchique avec des symptômes asthmatiques après une exposition prolongée aux allergènes, voire des années plus tard, qui se manifestent lors de l’exercice physique, de l’effort ou après des infections respiratoires. En cas d’exposition saisonnière aux allergènes (pollen, moisissures saisonnières), le début des symptômes est pratiquement toujours aigu – d’une heure à l’autre. En revanche, les sources d’allergènes présentes toute l’année, comme les acariens, certains animaux ou les mycoses d’intérieur, se manifestent généralement de manière sous-jacente avec un début insidieux.

La grande majorité des symptômes saisonniers sont causés par le pollen des plantes pollinisées par le vent. En Suisse, les pollens de graminées, de bouleau et de frêne sont généralement importants, ainsi que, selon les régions, ceux d’armoise (par exemple en Valais) ou d’autres pollens. Les allergènes polliniques principaux du noisetier, de l’aulne, du hêtre et du chêne présentent une grande homologie avec le pollen de bouleau et ont une réactivité croisée entre eux [4]. Les troubles périodiques sont souvent causés par les acariens et d’autres acariens ou par les animaux domestiques [5]. Il ne fait aucun doute que les allergies professionnelles doivent également être prises en compte dans le diagnostic différentiel.

Aspects des allergies alimentaires

Les allergies alimentaires pertinentes (NMA) sont plus souvent enregistrées au cours des premiers mois et années de vie et diminuent avec l’âge. On estime qu’environ 6% des enfants et 3 à 4% des adultes sont touchés par la NMA [6], et différents aliments (NM) ont été identifiés comme déclencheurs. Alors que le lait de vache, l’œuf de poule, l’arachide, le poisson, le soja et le blé sont considérés comme les déclencheurs les plus fréquents de la NMA chez les enfants, les réactions croisées dues aux homologies de séquences protéiques structurelles entre les allergènes d’inhalation et les allergènes alimentaires jouent un rôle chez les adultes. En particulier, les noix, tous les fruits, divers légumes et les crustacés sont des causes fréquentes de NMA. Les personnes concernées ne souffrent pas nécessairement de pollinose ou d’autres allergies d’inhalation, mais présentent “simplement” une sensibilisation à l’allergène majeur concerné.

Les symptômes de la NMA peuvent se manifester de manière variable (tableau 1). Ils vont de réactions de contact locales légères à l’anaphylaxie sévère. Les NMA à médiation IgE se manifestent généralement rapidement et dès le repas sous la forme de démangeaisons buccales, de gonflements, de formation d'”aphtes”, de cloques ou de morsures sur les lèvres, la muqueuse des joues, la langue ou la gorge. Ce phénomène, identifiable chez environ la moitié des personnes allergiques au pollen, est appelé syndrome d’allergie orale [7]. Les déclencheurs les plus fréquents de cette NMA sont les pommes et les noisettes (réaction croisée avec le pollen de bouleau). Les allergènes causaux n’étant pas stables à la chaleur ou à la digestion, les symptômes se limitent généralement à la bouche et à la gorge. Ainsi, chauffés ou cuits, ces aliments peuvent pratiquement toujours être consommés sans problème.

Les NMA peuvent également provoquer des réactions systémiques au niveau de la peau, des muqueuses, des voies gastro-intestinales ou respiratoires et du système circulatoire (tableau 1). Les cacahuètes, les noix, les graines et les amandes contiennent des protéines de stockage ou de transfert de lipides,
qui sont stables à la chaleur et à la digestion, qui peuvent entraîner des réactions systémiques, voire des réactions générales graves. Ainsi, Ara h2 est considéré comme un allergène marqueur de l’allergie aux arachides, qui peut entraîner des réactions systémiques. Les protéines de transfert lipidique sont des allergènes majeurs et se trouvent dans divers fruits tels que la pomme, la pêche, l’abricot, la cerise et la prune ; en général, les personnes concernées ne sont pas allergiques au pollen de bouleau.

Anamnèse

L’anamnèse joue un rôle clé dans le dépistage des allergies. Les tests cutanés et les déterminations sérologiques sont certes d’autres pierres angulaires du diagnostic, mais les résultats ne peuvent être interprétés correctement que sur la base de l’anamnèse. Alors que la référence locale joue souvent un rôle dans les allergies par inhalation, c’est l’intervalle de temps après le repas et l’apparition des symptômes dans le cas des NMA qui donnent une orientation. La tenue d’un journal des symptômes peut s’avérer utile à cet égard. Les personnes allergiques au pollen peuvent par exemple télécharger une application gratuite (“e-symptoms App”) sur leur smartphone. Les points importants d’une anamnèse allergologique sont résumés dans le tableau 2.

Test cutané

Les tests cutanés avec différentes solutions allergènes standardisées (Fig. 1) permettent de clarifier la plupart des allergies d’inhalation ainsi que la NMA.

La détection d’une sensibilisation à un aliment est généralement plus précise lorsque des aliments frais et natifs sont utilisés et testés par prick-to-prick. Il est important de comparer et d’évaluer la réaction de quadrupture et d’érythème avec la MN suspectée 15-20 minutes après l’application avec le contrôle positif (par ex. histamine) [8].

Les prick-tests sont généralement suffisamment sensibles. En revanche, la spécificité est limitée, car toutes les réactions positives aux tests cutanés ne sont pas cliniquement pertinentes. Il faut donc toujours se référer aux symptômes cliniques lors de l’évaluation. Il est important d’arrêter les antihistaminiques oraux cinq jours, ou mieux sept jours, avant un test, sinon l’interprétation sera plus difficile. De même, d’autres médicaments tels que les bloqueurs de récepteurs H2, les antidépresseurs tricycliques ou les antiémétiques peuvent interférer avec les résultats du test.

Détection sérologique des IgE spécifiques

Différentes méthodes analytiques, telles que l’ELISA, permettent de déterminer les anticorps IgE spécifiques (sIgE) contre de nombreuses sources d’allergènes, ainsi que contre les allergènes majeurs et certains allergènes mineurs importants. Contrairement au test cutané, la sérologie ne détecte que les sIgE libres circulant dans le sang. Les tests sérologiques sont généralement moins sensibles que les tests cutanés [9]. Ces dernières années, la détermination des sIgE contre les composants individuels d’allergènes produits par recombinaison (diagnostic d’allergie basé sur les composants) a pris de l’importance. Il a été démontré que le diagnostic moléculaire permet d’obtenir des informations plus précises sur la pertinence d’un allergène ou de mieux évaluer le risque de réactions générales, aussi bien pour les allergies par inhalation que pour les NMA [10].

Diagnostic d’allergie basé sur les composants : l’exemple de l’allergie au pollen

Dans le cas des allergies au pollen, les sIgE peuvent être déterminées pour les allergènes principaux et secondaires. Alors que les allergènes majeurs sont caractéristiques d’une source allergénique, certains allergènes mineurs ou secondaires ont des propriétés de réactivité croisée et sont souvent moins importants sur le plan clinique [11]. Il convient d’en tenir compte lors de l’indication d’une immunothérapie spécifique, car les extraits thérapeutiques sont standardisés sur les principaux allergènes. Ce sont surtout les allergènes majeurs du pollen de bouleau (Bet v 1), du pollen de graminées (Phl p 1, Phl p 5) et du pollen de frêne (Ole e 1 [Olivenpollen-homologes Allergen]) qui sont importants pour la Suisse.

Diagnostic d’allergie basé sur les composants : l’exemple d’une NMA

Les NMA peuvent également être mieux évaluées grâce aux diagnostics moléculaires. De nombreux aliments végétaux ont une réactivité croisée avec l’allergène majeur du pollen de bouleau et peuvent évoquer un syndrome d’allergie orale par l’ingestion d’un aliment frais ou cru (tableau 3).

Une sensibilisation à une protéine de stockage (par exemple Ara h 2 de l’arachide) ou à une protéine de transfert lipidique (par exemple Pru p 3 de la pêche) est plus susceptible d’indiquer un risque plus élevé de réactions générales potentielles, bien que cela doive être évalué dans le contexte de la clinique [12]. Dans un même aliment, par exemple une pomme ou une cacahuète, on trouve plusieurs allergènes différents qui peuvent donner lieu à une symptomatologie allergique différente. Ainsi, les cacahuètes contiennent également, outre des protéines de stockage (Ara h1-3), Ara h8, homologue de Bet v1, qui provoque cliniquement un syndrome d’allergie orale. Le tableau 4 donne d’autres exemples d’allergènes importants.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

Le diagnostic d’allergie repose sur l’anamnèse et les examens complémentaires qui en découlent, tels que les tests cutanés et les analyses sanguines.
Le prick-test est un examen facile à réaliser et peu coûteux, avec une bonne sensibilité. La détermination des anticorps IgE spécifiques contre les allergènes doit être effectuée en premier lieu en complément des tests cutanés ou si les tests cutanés ne sont pas possibles.
Tant les tests cutanés que la sérologie doivent toujours être interprétés en relation avec l’anamnèse et la clinique, une sensibilisation n’étant pas toujours synonyme d’allergie (cliniquement pertinente).
La détermination d’anticorps IgE spécifiques contre des allergènes recombinants permet de mieux connaître l’évolution et la gravité d’une allergie et donc de définir des traitements tels que l’immunothérapie spécifique.

Dr. med. Lukas Jörg

Littérature :

Schmitz R, et al : Patterns of sensitization to inhalant and food allergens – findings from the German Health Interview and Examination Survey for Children and Adolescents. Int Arch Allergy Immunol 2013 ; 162(3) : 263-270.
Müller U, et al : Good Allergy Practice. Bulletin des médecins suisses 2000 ; 81 : 41.
Wallace DV, et al : The diagnosis and management of rhinitis : an updated practice parameter. J Allergy ClinImmunol 2008 ; 122(2 Suppl) : S1.
Egger C, et al : Le profil allergénique du pollen de hêtre et de chêne. Clin Exp Allergy 2008 ; 38 : 1688-1696.
Dürr C, Helbling A : Allergies aux animaux et aux champignons. Therapeutisches Umschau 2012 ; 69 (4) : 253-259.
Sicherer SH, Sampson HA : Allergie alimentaire. J Allergy ClinImmunol 2006 ; 117 : S470.
Kleine-Tebbe J, Herold DA : Cross-reactive allergen clusters in pollen-associated food allergy. Dermatologue 2003 ; 54(2) : 130.
Ruëff F, et al. : Tests cutanés pour le diagnostic des réactions allergiques immédiates. Guideline of the German Society for Allergology and Clinical Immunology. Pneumologie 2011 août ; 65(8) : 484-495.
Hamilton RG, Franklin Adkinson N : Dosages in vitro pour le diagnostic des troubles médiés par les IgE. J Allergy ClinImmunol 2004 ; 114 : 213.
Giorgio C, et al : A WAO – ARIA – GA²LEN consensus document on molecular-based allergy diagnostics. World Allergy Organization Journal 2013 ; 6 : 17 (3 Octobre 2013).
Sastre J, et al : Comment le diagnostic moléculaire peut changer la prescription d’immunothérapie spécifique aux allergènes dans une zone pollinique complexe. Allergy 2012 May ; 67(5) : 709-711.
Sastre J : Diagnostic moléculaire dans l’allergie. Clin Exp Allergy 2010 Oct ; 40(10) : 1442-1460.