Pour les épisodes dépressifs modérés à sévères, l’efficacité d’un traitement par antidépresseurs est considérée comme prouvée. Un traitement d’entretien stabilisant la rémission est un aspect important pour réduire le risque de rechute. En prévention des récidives, le traitement antidépresseur doit être poursuivi pendant plusieurs mois chez les patients souffrant de dépression unipolaire après un traitement aigu réussi. Pour une adhésion thérapeutique à long terme, outre l’efficacité, une bonne tolérance est un critère décisif.
Selon les lignes directrices actuelles, un traitement pharmacologique est recommandé pour les dépressions modérées et sévères, et uniquement sur demande expresse du patient pour les épisodes dépressifs légers [1]. Dans une méta-analyse, Fournier et al. prouvent que plus le degré de gravité de la dépression est élevé, plus le bénéfice d’un traitement médicamenteux augmente par rapport à un placebo. A partir d’un score de 25 sur l’échelle d’évaluation de la dépression de Hamilton, la différence s’est avérée cliniquement significative [2]. Cette analyse secondaire a inclus 6 études randomisées contrôlées (RCT) portant sur un total de plus de 700 patients, dont le traitement par antidépresseurs a duré au moins 6 semaines. Une autre confirmation de l’efficacité d’un traitement antidépresseur chez les patients souffrant de dépression majeure est fournie par une méta-analyse publiée dans le Lancet, qui a comparé 21 antidépresseurs différents chez plus de 116 000 patients (encadré) [3]. L’une des conclusions était que toutes les substances antidépressives étudiées étaient plus efficaces que le placebo dans ce groupe de patients. L’efficacité cliniquement significative a été opérationnalisée par une réduction d’au moins 50% du score total sur une échelle de dépression standardisée après une durée de traitement de 8 semaines. Les médicaments les mieux notés en termes d’efficacité et de tolérance sont l’agomélatine, l’escitalopram et la vortioxétine. La vortioxétine (Brintellix®) fait partie des nouveaux antidépresseurs, elle a été autorisée en Suisse en 2016 [1,7].
Il est prouvé qu’un traitement d’entretien adéquat réduit le risque de rechute
Une bonne tolérance est un critère important dans le choix d’un médicament antidépresseur approprié. La ligne directrice actuelle du DGPPN recommande de continuer à prendre un antidépresseur pendant au moins 4 à 9 mois après la rémission d’un épisode dépressif, car cela réduit considérablement le risque de rechute [4]. Chez les patients âgés, on discute également d’une durée de traitement plus longue, en particulier en présence de facteurs favorisant la dépression ou d’une dépression récidivante. Dans la phase d’entretien, la même posologie que dans la phase aiguë doit être poursuivie. Une réduction de la dose entraîne un risque accru de rechute, constatent les auteurs des lignes directrices de la DGPPN. Toutefois, lors de l’arrêt du traitement de stabilisation de la rémission, les antidépresseurs doivent être administrés à doses progressives. Il est recommandé que l’arrêt d’un antidépresseur se fasse progressivement sur une période de 4 semaines avec un suivi régulier [4].
Objectif thérapeutique de rémission complète atteint ?
L’importance d’une rémission complète découle également du fait que le risque de récidive est nettement plus élevé chez les patients dont la dépression n’est que partiellement rémittente. Plus les épisodes dépressifs ont été sévères, plus l’indication d’une prophylaxie des récidives est importante. Les objectifs sont la protection contre les rechutes et la prévention d’une éventuelle aggravation des symptômes. L’effet de stabilisation des rémissions a été démontré pour de nombreux antidépresseurs. Un traitement d’entretien adéquat peut réduire le risque de rechute jusqu’à 70% [4].
Prophylaxie des récidives personnalisée recommandée
Une prophylaxie des récidives à long terme est indiquée chez les patients présentant un risque élevé de récidive [4]. Sur le plan médicamenteux, les antidépresseurs et les dosages déjà efficaces dans le traitement aigu et le traitement d’entretien sont envisageables [5]. Des études montrent que le maintien de la dose efficace dans le traitement aigu est associé à un effet de prévention des récidives, alors qu’à l’inverse, il n’existe pas de preuve empirique d’une réduction de la dose [6]. La tendance individuelle à la récidive peut être déduite le plus facilement de l’évolution individuelle antérieure. Plus un patient a déjà connu d’épisodes dépressifs et plus l’intervalle entre ces épisodes est court, plus il est probable que d’autres rechutes surviennent rapidement. Dans cette évaluation, l’évolution récente est plus significative que l’évolution des années précédentes. D’autres critères importants pour ou contre l’indication d’une prophylaxie des récidives à long terme doivent être pris en compte : la gravité des épisodes précédents de la maladie, les antécédents de suicide et la réponse antérieure aux antidépresseurs.
Littérature :
- Cattapan K, Seeher C : Gestion pharmacologique de la dépression unipolaire : agir avec une perspective biopsychosociale. InFo Neurologie & Psychiatrie 2019(17) 2 : 20-25.
- Fournier JC, et al : Effets des médicaments antidépresseurs et sévérité de la dépression : une méta-analyse au niveau du patient. JAMA 2010 ; 303(1) : 47-53.
- Cipriani A, et al. : Efficacité comparative et acceptabilité de 21 médicaments antidépresseurs pour le traitement aigu des adultes souffrant de troubles dépressifs majeurs : une revue systématique et une méta-analyse en réseau. Lancet 2018 ; 391(10128) : 1357-1366.
- DGPPN : S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Version longue 2ème édition , 2015 Version 5, AWMF-Register-Nr. : nvl-005.
- Association américaine de psychiatrie (APA). Guide pratique pour le traitement des patients souffrant de troubles dépressifs majeurs. Arlington : American Psychiatric Association (APA) ; 2010.
- Geddes JR, et al : Relapse prevention with antidepressant drug treatment in depressive disorders : a systematic review. Lancet 2003 ; 361(9358) : 653-661.
- Information professionnelle, www.swissmedicinfo.ch (dernière consultation 19.11.2021)
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2022 ; 20(1) : 24
