Para los episodios depresivos de moderados a graves, se considera probada la eficacia del tratamiento con antidepresivos. La terapia de mantenimiento estabilizadora de la remisión es un aspecto importante para reducir el riesgo de recaída. Como profilaxis de las recaídas, el tratamiento antidepresivo debe continuarse durante varios meses en pacientes con depresión unipolar tras una terapia aguda exitosa. Además de la eficacia, una buena tolerabilidad es un criterio decisivo para el cumplimiento terapéutico a largo plazo.
Según las directrices actuales, el tratamiento farmacológico se recomienda para la depresión moderada y grave, y para los episodios depresivos leves sólo a petición explícita del paciente [1]. En un metaanálisis, Fournier et al. muestran que con el aumento de la gravedad de la depresión, aumenta el beneficio del tratamiento farmacológico en una comparación con placebo. A partir de una puntuación de 25 en la Escala Hamilton de Calificación de la Depresión, la diferencia resultó ser clínicamente significativa [2]. Este análisis secundario incluyó 6 ensayos controlados aleatorios (ECA) con un total de más de 700 pacientes, cada uno de ellos tratado con antidepresivos durante al menos 6 semanas. Una confirmación adicional de que la terapia con medicación antidepresiva es eficaz en pacientes con depresión mayor la proporciona un metaanálisis publicado en la revista The Lancet, en el que se compararon 21 antidepresivos diferentes en más de 116.000 pacientes (recuadro) [3]. Una de las conclusiones fue que todas las sustancias antidepresivas estudiadas eran más eficaces que el placebo en esta población de pacientes. La eficacia clínicamente relevante se operacionalizó como una reducción de al menos el 50% en la puntuación total de una escala de depresión estandarizada tras un periodo de tratamiento de 8 semanas. Los que obtuvieron mejores resultados en cuanto a eficacia y tolerabilidad fueron la agomelatina, el escitalopram y la vortioxetina. La vortioxetina (Brintellix®) es uno de los antidepresivos más nuevos, fue aprobado en Suiza en 2016 [1,7].
Se ha demostrado que una terapia de mantenimiento adecuada reduce el riesgo de recaída
Una buena tolerabilidad es un criterio importante a la hora de elegir la medicación antidepresiva adecuada. La directriz actual de la DGPPN recomienda el uso continuado de un antidepresivo durante al menos 4-9 meses después de la remisión de un episodio depresivo, ya que esto puede reducir significativamente el riesgo de recaída [4]. En los pacientes de más edad, también se discute una mayor duración de la terapia, especialmente en presencia de factores favorecedores de la depresión o de depresión recurrente. En la fase de mantenimiento, debe continuarse con la misma dosis que en la fase aguda. Los autores de la directriz de la DGPPN afirman que una reducción de la dosis aumenta el riesgo de recaída. Sin embargo, al finalizar el tratamiento estabilizador de la remisión, los antidepresivos deben dosificarse gradualmente. Se recomienda que la interrupción de un antidepresivo se haga gradualmente durante un periodo de 4 semanas con controles regulares de la evolución [4].
¿Se ha alcanzado el objetivo terapéutico de remisión completa?
La importancia de una remisión completa también se deriva del hecho de que el riesgo de recaída aumenta significativamente en pacientes con una depresión que sólo ha remitido parcialmente. Cuanto más graves fueron los episodios depresivos, más probable es que exista una indicación de profilaxis de las recaídas. Los objetivos son proteger contra las recaídas y prevenir un posible empeoramiento de los síntomas. El efecto estabilizador de la remisión se ha demostrado para numerosos antidepresivos. Una terapia de mantenimiento adecuada puede reducir el riesgo de recaída hasta en un 70% [4].
Se recomienda una profilaxis de las recaídas adaptada individualmente
En pacientes con un alto riesgo de recaída, está indicada la profilaxis de recaída a largo plazo [4]. Las opciones de medicación incluyen los antidepresivos y las dosis ya eficaces en terapia aguda y de mantenimiento [5]. Los estudios demuestran que el mantenimiento de la dosis eficaz en la terapia aguda se asocia a un efecto profiláctico de la recaída, mientras que, por el contrario, no existen pruebas empíricas de la reducción de la dosis [6]. La tendencia individual a la recurrencia puede deducirse mejor del curso individual previo. Cuantas más fases depresivas haya tenido ya un paciente y cuanto más corto sea el intervalo entre ellas, más probable es que se produzcan pronto nuevas recaídas. En esta evaluación, el curso del pasado reciente tiene mayor importancia que el curso en años muy lejanos en el tiempo. Otros criterios importantes a favor o en contra de la indicación de la profilaxis de las recaídas a largo plazo son la gravedad de los episodios previos de la enfermedad, la suicidalidad previa y la respuesta previa a los antidepresivos.
Literatura:
- Cattapan K, Seeher C: Tratamiento farmacológico de la depresión unipolar: actuar con una perspectiva biopsicosocial. InFo Neurología y Psiquiatría 2019(17) 2: 20-25.
- Fournier JC, et al: Efectos de los fármacos antidepresivos y gravedad de la depresión: un metaanálisis a nivel de paciente. JAMA 2010; 303(1): 47-53.
- Cipriani A, et al: Eficacia comparativa y aceptabilidad de 21 fármacos antidepresivos para el tratamiento agudo de adultos con trastorno depresivo mayor: una revisión sistemática y un metaanálisis en red. Lancet 2018; 391(10128): 1357-1366.
- DGPPN: S3-Leitlinie/Nationale VersorgungsLeitlinie Unipolare Depression Langfassung 2. Auflage, 2015 Version 5, AWMF-Register-Nr.: nvl-005.
- Asociación Americana de Psiquiatría (APA). Guía práctica para el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor. Arlington: Asociación Americana de Psiquiatría (APA); 2010.
- Geddes JR, et al: Prevención de recaídas con tratamiento farmacológico antidepresivo en trastornos depresivos: una revisión sistemática. Lancet 2003; 361(9358): 653-661.
- Información temática, www.swissmedicinfo.ch (última consulta: 19.11.2021)
InFo NEUROLOGíA Y PSIQUIATRÍA 2022; 20(1): 24
