Aperçu des principales études

Comme d’habitude, les études ayant le plus d’impact sur la pratique quotidienne ont été présentées lors de trois symposiums présidentiels du congrès de l’European Society for Medical Oncology (ESMO) de cette année. Nous avons examiné à la loupe les onze travaux présentés et les avons résumés pour vous – de manière brève et concise.

Outre quatre études de phase III sur les inhibiteurs de points de contrôle dans le cancer du col de l’utérus, le mélanome, le cancer du poumon non à petites cellules (NSCLC) et l’adénocarcinome de l’estomac, deux études sur l’utilisation de l’abiratérone dans le cancer de la prostate et sur l’immunité COVID-19 chez les patients cancéreux ont été présentées au congrès ESMO de cette année. Changer de pratique classé (Tab.1). En outre, deux substances actives non encore autorisées en Suisse, le trastuzumab deruxtecan (T-DXd) et l’adagrasib, ont été caractérisées plus précisément – avec des résultats prometteurs dans le carcinome mammaire HER2+ et le carcinome colorectal. Le phéochromocytome a fait l’objet d’une rareté absolue lors du troisième symposium présidentiel : pour la première fois, l’efficacité d’un traitement systémique des cas avancés a été confirmée.

L’immunothérapie gagne du terrain

L’évaluation de pas moins de quatre études sur les inhibiteurs de points de contrôle comme étant extrêmement pertinentes sur le plan clinique s’inscrit dans la tendance de ces dernières années. Le pembrolizumab, l’atezolizumab et consorts s’inscrivent dans des lignes de traitement de plus en plus précoces pour les entités les plus diverses. Un net avantage en termes de PFS et d’OS a été obtenu dans l’étude Keynote 826 en ajoutant le pembrolizumab à la chimiothérapie dans le traitement de première ligne du cancer du col de l’utérus persistant, récidivant ou métastatique, indépendamment de l’expression de PD-L1 [1]. L’ajout de nivolumab à la chimiothérapie en première ligne de l’adénocarcinome avancé ou métastatique de l’estomac, de la jonction gastro-œsophagienne et de l’œsophage s’est révélé tout aussi prometteur [2]. Dans ce cadre, la double immunothérapie par nivolumab plus ipilimumab n’a pas pu s’imposer par rapport à la chimiothérapie standard. Celle-ci semble apporter un bénéfice clinique tout au plus pour les tumeurs présentant une instabilité élevée des microsatellites (MSI-H) – avec une toxicité nettement accrue.

L’utilisation adjuvante du pembrolizumab dans le mélanome malin de stade II a également été discutée dans le cadre des symposiums présidentiels [3]. Celui-ci est aujourd’hui déjà autorisé au stade III et a maintenant été testé sur des tumeurs moins avancées [4]. Bien qu’une réduction de 35% du risque relatif de récidive ait été observée chez les patients à haut risque des stades IIB et IIC, il convient de procéder à une évaluation minutieuse du rapport bénéfice/risque. Il faut notamment tenir compte de la toxicité du traitement anti-PD-L1, car il existe désormais des options curatives pour les stades III et IV. Pour éviter une rechute, les données actuelles indiquent que 14 patients de stade II doivent recevoir un traitement adjuvant par pembrolizumab, dont environ un sur six développera des effets indésirables médicamenteux de grade 3 ou 4. L’avenir nous dira si, compte tenu de ces circonstances, une extension de l’autorisation suivra.

En revanche, la situation de départ en situation adjuvante est plus claire pour les NSCLC de stades IB à IIIA – du moins en cas d’expression élevée de PD-L1. Dans ce cas, l’administration d’atezolizumab après une chimiothérapie adjuvante semble être nettement supérieure à l’administration d’un placebo, même en tenant compte des effets secondaires potentiels [5]. Le traitement séquentiel par chimiothérapie et immunothérapie adjuvantes après la chirurgie pourrait bientôt changer le quotidien clinique et, espérons-le, le pronostic, car actuellement, environ 60% des patients atteints de NSCLC de stade I-III rechutent. Si, comme prévu, l’autorisation de mise sur le marché se limite aux cas où l’expression de PD-L1 est ≥50%, environ 12% des personnes opérées d’un NSCLC pourraient bénéficier de ce nouveau traitement.

Nouvelles normes pour le cancer de la prostate

Avec l’abiratérone, une molécule a été clairement mise en avant lors du congrès ESMO de cette année sur le cancer de la prostate. D’une part, celui-ci a été évalué dans le traitement du cancer de la prostate non métastatique à haut risque, d’autre part dans le traitement du cancer de la prostate hormonosensible métastatique de novo (mCSPC). En situation non métastatique comme en première ligne du mCSPC, l’ajout d’abiratérone au traitement par déprivation androgénique (ADT) a permis de ralentir la progression de la maladie et d’améliorer la survie globale [6,7]. La voie est donc ouverte pour une progression de cette substance dans le traitement de première ligne des cas métastatiques ainsi qu’à des stades plus précoces de la maladie. alkflasf alk falsfalf alsalfm.

Un invité rare : Le phéochromocytome

Pour la première fois cette année, les bénéfices d’un traitement systémique du phéochromocytome/paragangliome avancé ont été confirmés dans une étude randomisée – avec l’effervescence que cela implique [8]. Jusqu’à présent, il n’existe pas de normes claires pour le traitement de cette pathologie très rare dont l’incidence est de <1/million. L’étude de phase II FIRSTMAPPP a comparé le sunitinib, un inhibiteur de la tyrosine kinase, à un placebo et a donné des résultats impressionnants. Ainsi, dans le bras sunitinib, la survie sans progression (PFS) médiane a été de 8,9 mois, contre 3,6 mois dans le bras placebo. Sur la base de ces données, il existerait désormais un premier traitement systémique des phéochromocytomes/paragangliomes malins avancés présentant une toxicité acceptable. Seule l’autorisation de mise sur le marché est actuellement en attente.

Pleins feux sur les nouvelles molécules

Deux études portant sur des substances actuellement non autorisées en Suisse ont également été présentées dans le cadre des symposiums présidentiels. Il s’agissait d’une part du trastuzumab deruxtecan (T-DXd), un conjugué anticorps/principe actif qui a convaincu dans le traitement de deuxième ligne du carcinome mammaire HER2+ métastatique, et d’autre part de l’adagrasib, un inhibiteur de KRASG12C qui pourrait être utilisé à l’avenir dans le carcinome colorectal muté par KRASG12C.

Cette dernière substance se lie de manière irréversible et sélective à KRASG12C, bloquant ainsi l’enzyme dans sa forme inactive. Outre le blocage de KRASG12C, cela entraîne également une efficacité accrue de l’anticorps anti-EGFR, le cétuximab. Celle-ci est en effet réduite dans les tumeurs mutées KRASG12C, qui représentent 3 à 4% des cancers colorectaux. C’est pourquoi l’étude de phase I/II KRYSTAL-1 a évalué à la fois l’administration d’adagrasib seul dans le cancer colorectal métastatique muté KRASG12C après échec du traitement standard et le traitement combiné par adagrasib et cetuximab [9]. Dans ce contexte, la nouvelle substance s’est avérée être une monothérapie bien tolérée et dotée d’une activité prometteuse. Celle-ci a pu être augmentée par l’ajout de cetuximab. Il s’agit maintenant de confirmer ces données précoces. L’étude de phase III KRYSTAL-10, qui évalue l’utilisation d’adagrasib et de cetuximab en deuxième ligne chez des patients atteints d’un cancer colorectal muté KRASG12C, est en cours.

Contrairement à l’adagrasib, les données de l’étude de phase III DESTINY-Breast03 sont déjà disponibles pour le T-DXd [10]. Cette étude a comparé la monothérapie par T-DXd au traitement de deuxième ligne par trastuzumab emtansine (T-DM1), désormais bien établi, dans le cancer du sein HER2+ métastatique. Comme T-DM1, T-DXd est un conjugué anticorps-médicament dirigé contre HER2 – mais avec un linker modifié et un agent cytotoxique différent, présent dans un rapport plus élevé avec l’anticorps. Des résultats impressionnants ont été rapportés dans cette étude, tant en termes de PFS que d’OS, indépendamment du traitement antérieur et de la localisation des métastases. Selon les experts présents au congrès ESMO, un nouveau standard de deuxième ligne devrait bientôt s’établir dans ce domaine, sous réserve d’approbation.

Actualité brûlante : Corona

Compte tenu de la situation mondiale actuelle, deux études sur l’immunité après une infection ou une vaccination par le SRAS-CoV-2 ont également été présentées lors des symposiums présidentiels [11,12]. Celles-ci ont surtout montré une chose : le vaccin ARNm est sûr et efficace pour les patients atteints de tumeurs solides, indépendamment de leur traitement oncologique. Les exceptions à cette règle sont les anticorps anti-CD20, qui atténuent la réponse immunitaire humorale, et les inhibiteurs de points de contrôle, qui affectent la réponse immunitaire cellulaire. Contrairement aux patients atteints de tumeurs solides, ceux atteints de maladies hématologiques semblent réagir à l’infection et/ou à la vaccination avec une réponse immunitaire réduite en termes d’anticorps mais aussi de cellules. Les variantes bêta et delta du virus, en particulier, peuvent donc être plus dangereuses pour ces patients que pour la population saine.

Littérature :

Colombo N, et al : Pembrolizumab plus chimiothérapie versus placebo plus chimiothérapie pour le cancer cervical persistant, récurrent ou métastatique : étude randomisée, en double aveugle, phase III KEYNOTE-826. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 1, Abstract #LBA2_PR.
Janjigian YY, et al : Nivolumab (NIVO) plus chimiothérapie (chimio) ou ipilimumab (IPI) vs chimio comme traitement de première ligne (1L) pour le cancer gastrique avancé/le cancer de la jonction gastro-œsophagienne/l’adénocarcinome de l’œsophage (GC/GEJC/EAC) : Étude CheckMate 649. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 2, Abstract #LBA7.
Luke JJ, et al : Pembrolizumab versus placebo après résection complète d’un mélanome de stade II à haut risque : Efficacité et résultats de sécurité de l’essai de phase III en double aveugle KEYNOTE-716. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 1, Abstract #LBA3_PR.
Information sur les médicaments de Swissmedic : www.swissmedicinfo.ch (dernier accès le 14.10.2021).
Felip E, et al. : IMpower010 : Sites de rechute et traitement subséquent d’une étude de phase III de l’atezolizumab vs meilleurs soins de support après chimiothérapie adjuvante dans le stade IB-IIIA NSCLC. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 3, Abstract #LBA9.
Attard G, et al : L’acétate d’abiratérone plus prednisolone (AAP) avec ou sans enzalutamide (ENZ) ajouté au traitement par privation d’androgènes (ADT) comparé à l’ADT alone chez les hommes atteints de cancer de la prostate (PCa) non métastatique (M0) à haut risque : Analyse combinée de deux comparaisons dans le protocole de la plateforme STAMPEDE. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 2, Abstract #LBA4_PR.
Fizazi K, et al : A phase III trial with a 2×2 factorial design in men with de novo metastatic castration-sensitive prostate cancer : Overall survival with abiraterone acetate plus prednisone in PEACE-1. ESMO Congress 2021, Presidential Symposium 2, Abstract #LBA5_PR.
Baudin E, et al. : First International Randomized Study in Malignant Progressive Pheochromocytoma and Paragangliomas (FIRSTMAPPP) : An academic double-blind trial investigating sunitinib. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 3, Abstract #5670_PR.
Weiss J, et al. : KRYSTAL-1 : Adagrasib (MRTX849) en monothérapie ou en association avec le cetuximab (Cetux) chez des patients (Pts) atteints de cancer colorectal (CRC) portant une mutation KRASG12C. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 2, Abstract #LBA6.
Cortés J, et al. : Trastuzumab deruxtecan (T-DXd) vs trastuzumab emtansine (T-DM1) chez des patients (Pts) atteints de cancer du sein métastatique HER2+ (mBC) : Résultats de l’étude randomisée de phase III DESTINY-Breast03. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 1, Abstract #LBA1.
Shepherd STC, et al : Immunité adaptative à l’infection par le SRAS-CoV-2 et à la vaccination chez les patients cancéreux : l’étude CAPTURE. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 3, Abstract #15570.
Oosting S, et al. : Vaccination contre le SARS-CoV-2 chez les patients recevant une chimiothérapie, une immunothérapie ou une chimio-immunothérapie pour des tumeurs solides. Congrès ESMO 2021, Symposium présidentiel 3, Abstract #LBA8.