Les troubles bipolaires ont de nombreux visages. Ceux-ci sont cliniquement pertinents car ils influencent la réponse aux traitements médicamenteux et psychosociaux. Il n’est pas toujours possible de répondre d’emblée à la question de savoir s’il s’agit réellement d’un trouble bipolaire, comment le distinguer d’autres maladies et où se situent les transitions. Dans le DSM-5, de nouveaux critères sont en partie applicables et ceux-ci ont des conséquences pour les médecins traitants. Lors de la conférence sur la bipolarité de cette année, intitulée “Formes de la bipolarité – de la cyclothymie aux spécificités mixtes”, des experts renommés ont expliqué leurs connaissances sur les relations complexes qui existent dans cette maladie.
Les similitudes et les différences dans le traitement des troubles unipolaires et bipolaires étaient au cœur de l’exposé du professeur Michael Bauer, directeur de la clinique et polyclinique de psychiatrie et de psychothérapie de l’hôpital universitaire Carl Gustav Carus de Dresde. Ces deux troubles présentent un risque élevé de récidive tout au long de la vie et un risque de suicide 20 fois plus élevé que dans la population normale. Il existe une comorbidité élevée avec les maladies cardiovasculaires, les troubles anxieux et les addictions, ainsi qu’une espérance de vie réduite d’environ dix ans.
Une prophylaxie appropriée des récidives est essentielle
Les différences se situent au niveau de l’épidémiologie, les TDM sont plus fréquents que les troubles bipolaires, de la répartition par sexe, les femmes sont plus souvent unipolaires, alors qu’il n’y a pas de différence significative pour les bipolaires. L’héritabilité est plus grande dans les troubles bipolaires et les premiers cas apparaissent plus tôt que dans les TDM.
Pour les deux maladies, on distingue dans le traitement médicamenteux le traitement aigu, le traitement d’entretien (pendant les six premiers mois après la disparition d’un épisode aigu) et le traitement prophylactique par phases (prophylaxie des récidives). Il est important de mettre en place une prophylaxie appropriée des récidives afin d’éviter les récidives à long terme et de permettre aux malades de mener une vie aussi normale que possible. Pour les dépressions unipolaires, on utilise en première ligne des antidépresseurs qui ont été efficaces dans la phase aiguë. Dans le cas des troubles bipolaires, il s’agit notamment du lithium, de la quétiapine et, en traitement d’appoint, des antidépresseurs et de la lamotrigine.
Cyclothymie, Bipolar-II et Bipolar-I à l’heure du DSM-5
Le professeur Jules Angst, professeur émérite de psychiatrie à la clinique psychiatrique universitaire de Zurich, a expliqué dans son exposé que le trouble cyclothymique semblait peu pertinent dans la pratique en raison de sa rareté. Du DSM-IV au DSM-5, la part des troubles bipolaires augmente de manière significative au détriment de la dépression pure (MDD). Ceci principalement en raison de la prise en compte des épisodes hypomaniaques sous antidépresseurs. Le nouveau groupe de troubles cyclothymiques nécessite plus de jours de symptômes hypomaniaques ou dépressifs sur deux ans que dans le cas contraire. Cette forme de chronicité est rarement remplie (1 malade bipolaire mineur pur sur 48), de sorte qu’il est impossible de tirer des conclusions à ce sujet à partir des données de l’étude épidémiologique prospective de Zurich de l’âge de 20 à 50 ans.
Les manies sont trop étroitement définies
Le professeur Angst a également expliqué que le DSM-5 définissait les manies de manière trop restrictive. Ceci parce que, désormais, tous doivent présenter une activité/énergie accrue comme symptôme dominant. De ce fait, certains malades bipolaires I, jusqu’à présent classés dans le DSM-IV, sont diagnostiqués comme des dépressions pures, ce qui semble scientifiquement injustifié. De plus, selon le DSM-5, les individus qui, en plus de l’OMD, présentent des symptômes maniaques complets ou sont traités pour des syndromes hypomaniaques ou se plaignent de conséquences sociales, sont définis comme ayant un trouble bipolaire de type II. Dans l’étude de Zurich, le diagnostic du DSM-5 conduit à une prévalence de 24,2% de MDD, 1,2% de BP-I et 0,6% de BP-II. La bipolarité est nettement sous-estimée. Le diagnostic modifié proposé par le professeur Angst donne 18,2% de MDD, 2,7% de BP-I et 6,5% de BP-II.
Un tiers des troubles affectifs graves sont bipolaires
Les deux groupes bipolaires modifiés sont beaucoup plus associés à des syndromes somatiques et psychiatriques que le MDD. Le BP-I est caractérisé par des associations significatives avec l’obésité, la boulimie/l’hyperphagie, l’hypertension, les troubles cardio-vasculaires, les migraines/céphalées de tension, la phobie spécifique et les troubles obsessionnels compulsifs par rapport au BP-II. Dans les troubles BP-II, on trouve des associations significativement plus élevées avec l’hypertension, les douleurs dorsales, le tabagisme, l’abus d’alcool et les tentatives de suicide, par rapport aux troubles BP-I. Les troubles BP-II sont également plus fréquents chez les patients atteints d’hypertension. La conclusion du professeur Angst est la suivante : entre 20 et 50 ans, environ un tiers des troubles affectifs graves doivent être diagnostiqués comme étant bipolaires et doivent être traités en conséquence à titre prophylactique, principalement avec du lithium à long terme. Cela permettrait de réduire la mortalité cardiaque ainsi que le risque de suicide et de démence.
Le trouble schizo-affectif : une forme de bipolarité ?
La typologie du trouble schizo-affectif selon la CIM-10 distingue le trouble schizo-affectif, actuellement maniaque, le trouble schizo-affectif, actuellement dépressif et le trouble schizo-affectif mixte. Il s’agit d’une typologie selon un constat transversal, sans prise en compte de l’évolution à long terme, a expliqué dans son exposé Martin Preisig, directeur de l’unité de recherche en épidémiologie psychiatrique et psychopathologie à la Clinique psychiatrique universitaire de Lausanne.
L’orateur a expliqué le diagnostic du trouble schizo-affectif et a commenté les critères comme suit : Le critère A est une période ininterrompue de maladie au cours de laquelle un épisode d’humeur majeure coexiste avec des symptômes répondant au critère A de la schizophrénie. Mais la condition de simultanéité est controversée. La présence d’épisodes affectifs et de symptômes psychotiques sur une base longitudinale devrait suffire. L’exigence de la présence de symptômes psychotiques répondant au critère de schizophrénie est également controversée. La présence de symptômes psychotiques devrait suffire. Selon le critère B, des phénomènes délirants ou des hallucinations ont été présents pendant au moins deux semaines au cours de l’évolution de la maladie, en l’absence de symptômes affectifs marqués. Preisig, le critère modifié tenait compte des critiques de ceux qui réclamaient une définition longitudinale. Le critère C du diagnostic du trouble schizo-affectif est le suivant : des symptômes répondant aux critères d’un épisode affectif persistent pendant plus de la moitié de la durée totale des périodes florides et résiduelles de la maladie. Ici, l’orateur a noté que le critère modifié a contribué à clarifier la part affective requise du trouble, mais qu’il augmente le seuil de diagnostic d’un trouble schizo-affectif. (De nombreux troubles schizo-affectifs selon le DSM-IV sont désormais classés comme schizophrénies).
Caractéristiques, diagnostic et traitement des patients schizo-affectifs
En ce qui concerne les caractéristiques des patients schizoaffectifs par rapport aux schizophrènes et aux bipolaires, une méta-analyse a montré que la plupart des caractéristiques démographiques, cliniques et psychométriques des schizoaffectifs se situaient entre celles des schizophrènes et des bipolaires. Cependant, pour sept des neuf caractéristiques démographiques et cliniques et pour cinq des huit mesures psychométriques, les schizoaffectifs étaient plus proches des schizophrènes que des bipolaires. En ce qui concerne le traitement à long terme, les preuves scientifiques de l’effet prophylactique des différentes substances testées sont limitées. Néanmoins, les données encouragent le traitement des schizoaffectifs à prédominance affective par le lithium et la carbamazépine et le traitement des schizoaffectifs à prédominance schizophrénique par la clozapine.
Lors de l’établissement du diagnostic en vue du traitement, il semble judicieux de distinguer le trouble bipolaire du trouble unipolaire selon l’évolution à long terme. Le seuil élevé pour le diagnostic du trouble schizo-affectif concernant la part de la symptomatologie affective semble particulièrement problématique pour le trouble schizo-affectif bipolaire. Le professeur Preisig s’est exprimé comme suit sur le traitement : Dans le cas du trouble schizo-affectif bipolaire, on utilise des neuroleptiques atypiques avec ou sans stabilisateurs de l’humeur. Dans le cas du trouble schizo-affectif unipolaire, il s’agit de neuroleptiques atypiques pour un traitement au long cours, associés à des antidépresseurs pendant les épisodes dépressifs.
Sécurité des médicaments avec Mood Stabilizer
Le professeur Waldemar Greil, membre du conseil scientifique du Sanatorium Kilchberg et chercheur invité à la clinique psychiatrique de l’université Ludwig Maximilian de Munich, a placé son exposé dans le contexte de la polypharmacie, qui consiste à prendre plus de trois médicaments psychotropes différents, et qui a considérablement augmenté au cours des 20 dernières années. C’est ce que montrent les données du projet AMSP (sécurité des médicaments en psychiatrie). Les stabilisateurs d’humeur (mood stabilizers) tels que le lithium, le valproate, la lamotrigine et la quétiapine – sont recommandés dans toutes les lignes directrices comme traitement de choix des troubles bipolaires. Les antidépresseurs et les benzodiazépines jouent également un rôle important dans la pratique thérapeutique, mais ils ne sont généralement pas indiqués. Un autre problème est l’utilisation fréquente du valproate chez les femmes en âge de procréer, contre laquelle de nombreuses sociétés médicales mettent fortement en garde.
Effets indésirables des médicaments
Le projet AMSP étudie également les effets indésirables (EI) des médicaments prescrits. Pour les anticonvulsivants, les effets indésirables graves sont principalement dermatologiques, suivis de l’hyponatrémie et, moins fréquemment, des effets indésirables hématologiques, de la prise de poids et de l’augmentation de la valeur du foie. Des réactions cutanées prononcées se produisent surtout avec la lamotrigine et la carbamazépine, la perte de cheveux se produit presque exclusivement avec le valproate, l’hyponatrémie et les troubles hématologiques sont plus fréquents avec la carbamazépine. Pendant un traitement par anticonvulsivant, des contrôles de laboratoire appropriés doivent être effectués de manière ciblée. En cas de lithium, il convient de doser le calcium dans le sérum en plus des taux de lithium et des valeurs rénales et thyroïdiennes afin de détecter précocement une hyperparathyroïdie. Le professeur Greil recommande d’éviter autant que possible de prescrire des médicaments qui “interagissent”. Des interactions critiques ont été identifiées lors de l’analyse des données de l’AMSP, notamment pour : la carbamazépine, le millepertuis, le midazolam, le moclobémide, la paroxétine ainsi que la clozapine, la fluvoxamine, mais aussi le lithium (un médicament dont le besoin est urgent).
Planifier les re-prescriptions
Compte tenu de la polypharmacie fréquente – également appelée polypharmacothérapie – il convient d’examiner avec les patients si une re-prescription (deprescription) est envisageable, a déclaré le conférencier. Une telle re-prescription comporte cinq étapes : 1. établir une liste complète des médicaments 2. identifier les médicaments potentiellement inadéquats Définir la médication et l’ordre de priorité de l’arrêt, 4. établir et lancer un plan de dépose, et 5. contrôle, assistance, documentation. Il convient de prendre en compte les problèmes potentiels liés à l’arrêt : les symptômes de sevrage, le rebond et la récidive. Un arrêt très prudent et progressif est fortement conseillé. Dans des cas isolés, il a été décrit que le lithium n’était plus suffisamment efficace sur le plan prophylactique après son arrêt et lors de sa réintroduction ultérieure. Cependant, cela n’a pas été confirmé par une méta-analyse.
Source : 12e réunion annuelle interdisciplinaire de la Société suisse des troubles bipolaires SGBS, 5 novembre 2016, Zurich
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(6) : 54-56
