L’évolution de l’artérite à cellules géantes est chronique. Les patients souffrent souvent de maux de tête. Pour économiser les stéroïdes à des fins thérapeutiques, on utilise depuis peu l’anticorps monoclonal tocilizumab.
L’artérite à cellules géantes touche principalement les Européens du Nord. En comparaison internationale, les taux d’incidence les plus élevés se trouvent dans les pays scandinaves comme le Danemark, la Norvège, la Suède et l’Islande. Il existe donc également une forte disparité entre le nord et le sud de l’Europe, selon le professeur Martin Marziniak, du centre de soins intensifs neurologiques de Haar (D). Cette affection touche principalement les personnes d’un âge avancé. L’incidence augmente au fil des années de vie. En raison de l’évolution démographique, on s’attend à ce qu’il y ait plus de cas à l’avenir. Les femmes sont deux à six fois plus susceptibles de développer la maladie que les hommes. La cause de la maladie est probablement liée à des modifications du système immunitaire liées à l’âge et à un remodelage de la paroi vasculaire [1] – mais l’étiologie n’est pas encore élucidée.
L’artérite à cellules géantes, qui est la vascularite systémique des gros vaisseaux la plus fréquente, fait partie d’un groupe de maladies inflammatoires rhumatismales des vaisseaux sanguins (vascularites). Ceux-ci sont différenciés en fonction de la taille et du type de vaisseaux atteints, selon la classification de Chapel Hill. L’inflammation auto-immune des parois artérielles dans l’artérite à cellules géantes est non infectieuse et touche principalement les artères de la tête (les artères temporales et ophtalmiques sont souvent impliquées). Elle est principalement dépendante des cellules T et se caractérise sur le plan physiopathologique par une inflammation granulomateuse progressive avec des lymphocytes, des macrophages et des cellules géantes (macrophages fusionnés) dans la paroi vasculaire – l’évolution se fait vers une sténose ou une occlusion de la lumière vasculaire.
Symptômes et redflags
“C’est surtout en raison des complications ischémiques avec menace de perte de vision ou d’accident vasculaire cérébral que de nombreux voyants d’alerte devraient clignoter chez nous, médecins, dans notre approche de cette pathologie”, a déclaré le conférencier. La littérature fait état d’une incidence de l’atteinte oculaire de 14 à 70%. La plus fréquente est la neuropathie optique ischémique antérieure due à une occlusion inflammatoire des artères ciliaires postérieures. Cela peut s’accompagner d’une perte soudaine et indolore de l’acuité visuelle, d’une cécité temporaire (amaurose fugace) et d’une perte du champ visuel. Selon les études, d’autres facteurs de risque cardiovasculaires connus augmentent le risque de perte de vision permanente.
Des accidents vasculaires cérébraux ischémiques surviennent chez jusqu’à 7% des patients (possibles même après le début du traitement par glucocorticoïdes), il existe en outre un risque multiplié par 17 d’anévrisme thoracique et par 2,4 d’anévrisme abdominal. L’incidence des anévrismes et des dissections aortiques augmente cinq ans après le diagnostic initial et est associée à une mortalité accrue (mortalité globale jusqu’à cinq fois plus élevée).
Les symptômes de l’artérite à cellules géantes sont souvent des céphalées, tandis que la polymyalgie rhumatismale s’accompagne de myalgies proximales au niveau des bras et des épaules, de raideurs matinales et de douleurs dans les muscles de la ceinture pelvienne et des cuisses, avec une mobilité réduite de la hanche. Il est important de mettre en relation les maux de tête avec l’artérite à cellules géantes, c’est-à-dire de rechercher un lien de causalité. Celle-ci est donnée si au moins deux des points suivants sont remplis :
- Les céphalées sont étroitement liées dans le temps à d’autres symptômes et/ou signes cliniques ou biologiques d’artérite à cellules géantes ou ont conduit au diagnostic de la maladie.
- Soit une augmentation significative des céphalées dans le cadre de l’aggravation de l’artérite à cellules géantes, soit/et une amélioration significative des céphalées dans les trois jours sous traitement stéroïdien à haute dose.
- Céphalées associées à des paresthésies du scalp et/ou à une claudication massétérine (douleur au niveau des tempes et de la mâchoire survenant typiquement lors de la mastication).
L’échographie duplex couleur permet de détecter des modifications inflammatoires dans les artères temporales et les gros vaisseaux proches de l’aorte. Il se caractérise par une bordure à faible écho autour de l’artère concernée (appelée signe du halo). La biopsie de l’artère temporale révèle souvent la présence de cellules géantes multinucléées. La CRP et la vitesse de sédimentation (BSG) sont respectivement élevées et élevées. accélère.
Développements thérapeutiques
Pour la pratique clinique quotidienne, on souhaiterait une “rémission soutenue” de la maladie. Par définition, cela signifie une absence de récidive et une normalisation de la CRP de la semaine 12 à la semaine 52, avec une économie de prednisone définie dans chaque protocole d’étude. L’étude du NEJM sur le tocilizumab, un anticorps monoclonal humanisé (récepteur anti-IL-6), dans l’artérite à cellules géantes a fait sensation en 2017 dans ce contexte [2].
Problème : l’utilisation prolongée de glucocorticoïdes s’accompagne de multiples effets secondaires. Mais si l’on diminue la dose de glucocorticoïdes, il n’est pas rare que l’on risque une récidive ou une nouvelle poussée de la maladie, c’est-à-dire une réapparition des signes et des symptômes et/ou une DBO ≥30 mm/h. Les approches économes en stéroïdes sont donc d’un grand intérêt (le tocilizumab a un effet anti-inflammatoire).
Dans l’étude mentionnée, on a donc réduit la dose hebdomadaire (groupe 1) ou bihebdomadaire (groupe 2) l’administration sous-cutanée de tocilizumab, la prednisone a été réduite à 0 sur une période de 26 semaines, contre 20-60 mg/j initialement. Dans les groupes de comparaison randomisés sous placebo, le glucocorticoïde a également été supprimé soit relativement rapidement, sur 26 semaines (groupe 3), soit sur 52 semaines (groupe 4). Sur le critère d’évaluation principal, la rémission continue sans glucocorticoïdes à un an, le tocilizumab était significativement supérieur au groupe 3 aux deux doses. Les taux de rémission ont également dépassé ceux du groupe 4 (critère d’évaluation secondaire) – et ce, avec un bon profil de sécurité global sans signaux clairs sous l’agent étudié (tableau 1).
Des périodes de suivi plus longues sont désormais indiquées pour obtenir une image plus claire de la durée de rémission et du profil d’effets secondaires sous tocilizumab. Néanmoins, on peut d’ores et déjà affirmer que l’approche consistant à supprimer les stéroïdes avec le tocilizumab, à poursuivre avec le mono-tocilizumab et à ne réintroduire les stéroïdes qu’en cas de récidive est prometteuse. Ceci notamment parce que l’on a une longue expérience de cette substance active dans la polyarthrite rhumatoïde. Dans l’UE, la substance a donc reçu une autorisation de mise sur le marché dans l’indication correspondante (à la dose de 162 mg/semaine par voie s.c.) en septembre 2017. En Suisse, les patients doivent encore attendre pour l’instant.
Source : 6e symposium tripartite sur les céphalées, 15-17 mars 2018, Bad Zurzach.
Littérature :
- Mohan SV, et al : Artérite à cellules géantes : le vieillissement immunitaire et vasculaire comme facteurs de risque de la maladie. Arthritis Res Ther 2011 Aug 2 ; 13(4) : 231.
- Stone JH, et al : Essai du tocilizumab dans l’artérite à cellules géantes. N Engl J Med 2017 Jul 27 ; 377(4) : 317-328.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2018 ; 16(3) : 43-45
