Aspects spécifiques du traitement de l'ostéoporose

L’ostéoporose et ses conséquences ne doivent heureusement plus être acceptées comme une fatalité non traitable. Grâce à une recherche intensive dans ce domaine, il existe aujourd’hui de nombreuses possibilités de prévention, de détection précoce et de traitement. Plusieurs études publiées au cours du second semestre 2012 ont été consacrées à des aspects spécifiques du traitement de l’ostéoporose.

Le risque au cours de la vie de subir une fracture ostéoporotique est de 51,3% pour la femme suisse à l’âge de 50 ans et de 20,2% pour l’homme [1, 2]. Les fractures ostéoporotiques entraînent non seulement une diminution de la qualité de vie et de la capacité fonctionnelle dans la vie quotidienne, mais aussi une augmentation de la mortalité. En outre, chaque fracture augmente le risque d’autres fractures.

Toujours prendre les bisphosphonates avec Vitamine D ?

Pratiquement toutes les lignes directrices recommandent une supplémentation simultanée en calcium et en vitamine D en cas de traitement par bisphosphonates. De plus, dans la plupart des études sur les bisphosphonates, de la vitamine D a également été administrée. Et ce, bien que l’on sache peu de choses sur le rôle de la vitamine D dans le traitement de l’ostéoporose par bisphosphonates. L’action de ces médicaments est-elle renforcée par la vitamine D, ou même faut-il de la vitamine D pour qu’ils soient efficaces ?

Pour répondre à ces questions, un groupe espagnol a étudié chez 140 patientes postménopausées consécutives de leur consultation d’ostéoporose dans quelle mesure la baisse des marqueurs de la résorption osseuse sous bisphosphonates dépendait du taux sanguin de Vi-tamine D [3]. Pendant trois mois, les femmes ont reçu soit de l’aldendronate plus 25OHD3 (ALN+VitD), soit de l’alendronate (ALN) seul. Comme prévu, le taux de vitamine D3 a augmenté de manière significative dans le groupe ALN+VitD et est resté inchangé dans le groupe ALN, tandis que les taux des marqueurs de la résorption osseuse ont diminué de manière significativement plus importante dans le groupe ALN+VitD que dans le groupe ALN. Cependant, si l’on considère séparément les femmes ayant un taux initial de vitamine D >20 ng/ml et celles ayant un taux <20 ng/ml, on constate que chez ces dernières, les marqueurs de la résorption osseuse ont diminué de manière significativement plus importante dans le groupe ALN+VitD que dans le groupe ALN, alors qu’aucune différence n’a été observée entre les ALN+VitD et les ALN chez les femmes ayant des taux de vitamine D normaux. Les auteurs en concluent que la supplémentation en vitamine D n’est pas obligatoire en cas de traitement par bisphosphonates, car les femmes ayant un taux de vitamine D normal ne bénéficient pas de la supplémentation. En revanche, chez les femmes présentant une carence en vitamine D, la diminution des marqueurs de la résorption osseuse est d’environ 25% plus importante lorsque la vitamine D est administrée en plus des bi-phosphonates.

Le traitement de l’ostéoporose affecte-t-il la consolidation des fractures ?

Étant donné que les bisphosphonates et l’anticorps monoclonal inhibent la résorption osseuse ostéoclastique, un début précoce du traitement de l’ostéoporose après une fracture pourrait – sur la base de considérations théoriques – avoir un effet défavorable sur la guérison de la fracture. Deux études publiées fin 2012 montrent que ce n’est pas le cas.

Gong et al. ont étudié 50 femmes souffrant d’une fracture du radius distal nécessitant un traitement par ostéosynthèse et chez qui une ostéoporose avait été diagnostiquée [4]. Dans le groupe 1, le traitement par bisphosphonates a débuté deux semaines après l’opération, tandis que dans le groupe 2, il n’a débuté que trois mois après l’opération. Les contrôles cliniques et radiologiques à 2, 6, 10, 16 et 24 semaines postopératoires n’ont montré aucune différence entre les deux groupes en ce qui concerne la consolidation des fractures. Pour cette raison, les auteurs recommandent vivement le début précoce du traitement par bisphosphonates après une fracture ostéoporotique. L’analyse de sous-groupe planifiée de l’étude FREEDOM contrôlée par placebo sur 3 ans, qui a évalué le dénosumab chez des femmes ménopausées souffrant d’ostéoporose, a trouvé 667 patientes présentant des fractures non vertébrales [5]. Là encore, aucune différence n’a été observée entre le groupe placebo et le groupe verum en ce qui concerne la consolidation des fractures, ce qui permet aux auteurs de conclure que le dénosumab à la dose de 60 mg tous les six mois n’affecte pas la consolidation des fractures et n’entraîne pas de complications accrues, même lorsqu’il est administré au moment de la fracture ou juste avant ou après.

Comme l’ostéoporose n’est diagnostiquée chez de nombreuses femmes qu’à l’occasion d’une fracture, il est particulièrement important que les orthopédistes traitants ne privent pas ces femmes d’un traitement par dénosumab ou par un bisphosphonate, dont l’efficacité a été prouvée, par crainte de compromettre la guérison de la fracture, mais qu’ils considèrent le traitement médicamenteux de l’ostéoporose comme faisant partie intégrante du traitement de la fracture.

Traitement à long terme

L’ostéoporose post-ménopausique est une maladie chronique qui nécessite un traitement à long terme afin de maintenir le risque de fracture sous contrôle. Une revue de la littérature réalisée par l’European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) et l’International Osteoporosis Foundation (IOF) montre qu’il n’existe que peu d’études de qualité qui renseignent sur le traitement à long terme de l’ostéoporose [6]. Les auteurs résument les résultats suivants :

Le calcium et la vitamine D sont efficaces pour prévenir les fractures. Les données actuelles ne permettent toutefois pas de se prononcer sur les bénéfices et les risques après trois ans.
Pour les modulateurs sélectifs des récepteurs aux œstrogènes (SERM), on ne peut rien dire sur l’efficacité en termes de prévention des fractures après plus de cinq ans de traitement, mais la densité osseuse semble continuer à augmenter de manière continue. La sécurité à long terme des SERM est bonne, ils protègent en outre contre le cancer du sein.
Il est prouvé que les bisphosphonates réduisent le risque de fracture pendant trois ans, et il existe également des données équivalentes à 4 et 5 ans pour l’alendronate et le risédronate. La densité osseuse continue apparemment d’augmenter si le traitement est poursuivi pendant plus de cinq ans. L’innocuité des bisphosphonates semble également garantie à long terme, à l’exception des fractures fémorales atypiques subtrochantériennes.
Pour le denosumab, il existe des données à 5 ans qui montrent que l’anticorps monoclonal augmente régulièrement la densité osseuse avec une bonne sécurité sur toute la durée.

Traitement de l’ostéoporose induite par les corticostéroïdes

L’ostéoporose induite par les stéroïdes est la forme secondaire la plus fréquente et la forme d’ostéoporose la plus courante chez les jeunes adultes. La perte osseuse commence peu après le début de l’administration de stéroïdes et dépend de la dose et de la durée. Un traitement préventif de l’ostéoporose est donc indiqué chez tous les patients recevant une dose équivalente quotidienne de ≥7,5 mg de prednisone pendant au moins trois mois. D’après les études actuelles, les bisphosphonates et l’hormone parathyroïdienne anabolisante tériparatide sont tous deux appropriés. Le calcium et la vitamine D ne doivent être supplémentés qu’en cas de carence. Les mesures générales de prévention de l’ostéoporose pour les patients qui commencent un traitement par stéroïdes d’une durée minimale de trois mois sont résumées dans le tableau 1.

Un groupe finlandais a étudié l’efficacité et la sécurité de l’ibandronate dans la prévention de l’ostéoporose induite par les stéroïdes chez les femmes ménopausées souffrant de rhumatismes inflammatoires dans le cadre d’une étude randomisée en double aveugle et contrôlée par placebo [8]. Dans le groupe ibandronate, la densité osseuse des vertèbres lombaires était significativement plus élevée six et douze mois après le début du traitement, de même que celle du trochanter, du col du fémur et de la hanche entière après douze mois. Dans le même temps, les marqueurs de la résorption osseuse ont diminué dans le groupe traité par le traitement de substitution par rapport au groupe placebo. Les effets indésirables ont été aussi fréquents dans les deux groupes, mais la proportion d’effets indésirables graves était légèrement plus importante sous ibandronate. L’administration d’ibandronate par voie orale une fois par mois est donc une mesure efficace et sûre pour prévenir l’ostéoporose chez les femmes ménopausées sous stéroïdes à faible dose.

L’ostéoporose chez les hommes

L’ostéoporose est également une cause importante de morbidité et de mortalité chez l’homme. Dans le monde, 40% des personnes de plus de 50 ans qui subissent une fracture ostéoporotique sont des hommes. De plus, la mortalité après une fracture ostéoporotique est plus élevée chez les hommes que chez les femmes. Ces chiffres montrent l’importance d’étudier les médicaments contre l’ostéoporose chez les hommes également. Boonen et ses collaborateurs ont mené à cet effet une grande étude multicentrique, randomisée en double aveugle et contrôlée par placebo, portant sur l’acide zolédronique chez 1199 hommes âgés de 50 à 58 ans, souffrant d’ostéoporose primaire ou associée à un hypogonadisme [9]. Le taux de nouvelles fractures vertébrales morphométriques au cours des 24 mois de l’étude a été de 1,6% dans le groupe traité par le médicament et de 4,9% dans le groupe placebo. Cela correspond à une réduction du risque de 67% sous acide zolédronique. Les hommes du groupe sous traitement ont également subi significativement moins de fractures vertébrales modérées à sévères et significativement moins de pertes de hauteur que le groupe placebo. En outre, le groupe zolédronate a eu tendance à présenter moins de fractures cliniques vertébrales et non vertébrales, mais la différence avec le groupe placebo n’était pas significative en raison du petit nombre de cas. Sous acide zolédronique, la densité osseuse a augmenté significativement plus et les marqueurs de la résorption osseuse ont diminué significativement plus que sous placebo. Aucune différence n’a été observée entre les deux groupes en termes de mortalité et d’effets secondaires graves. L’acide zolédronique est donc également utile pour réduire le risque de fracture chez les hommes atteints d’ostéoporose.

CONCLUSION POUR LA PRATIQUE

Les patientes ayant un taux sanguin normal de vitamine D ne bénéficient pas d’un bénéfice supplémentaire si les bisphosphonates sont complétés par une supplémentation en vitamine D. Les patientes ayant un taux sanguin normal de vitamine D ne bénéficient pas non plus d’une supplémentation en vitamine D.
Les traitements contre l’ostéoporose (bisphosphonates, anticorps monoclonaux) n’ont pas d’effet négatif sur la consolidation des fractures, c’est pourquoi il ne faut pas attendre pour commencer le traitement après une fracture ostéoporotique.
Les patients qui reçoivent des corticostéroïdes à faible dose pendant au moins trois mois ont besoin d’une prophylaxie de l’ostéoporose.
L’ostéoporose n’est pas seulement un problème pour la femme ménopausée. 40% des fractures ostéoporotiques chez les personnes de plus de 50 ans concernent des hommes.

Littérature :

Lippuner K, et al : Remaining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Osteoporos Int 2010 ; 21 : 381-3898.
Rizzoli R, et al : L’ostéoporose en Suisse en 2008 : un appel à l’action. Forum Med Suisse 2008 ; 8(Suppl.45) : 1-11.
Olmos JM, et al : Effets du traitement à la 25-hydroxyvitamine D3 sur les marqueurs de la résorption osseuse et les niveaux de PTH chez les femmes ménopausées ostéoporotiques traitées par alendronate. J Clin Endocrinol Metab 2012 ; 97 : 4491-4497.
Gong HS, et al : L’initiation précoce du bisphosphonate n’affecte pas la guérison et les résultats de la fixation de la plaque palmaire des fractures radiales distales ostéoporotiques. J Bone Joint Surg Am 2012 ; 94 : 1729-1736.
Adami S, et al : Le traitement par dénosumab chez les femmes ménopausées atteintes d’ostéoporose n’interfère pas avec la guérison des fractures : résultats de l’essai FREEDOM. J Bone Joint Surg Am 2012 ; 94 : 2113-2119.
Cooper C, et al : Traitement à long terme de l’ostéoporose chez les femmes ménopausées : une revue de la Société européenne pour les aspects cliniques et économiques de l’ostéoporose et de l’arthrose (ESCEO) et la Fondation internationale pour l’ostéoporose (IOF). Curr Med Res Opin 2012 ; 28 : 475-491.
Briot K, Roux C. : Ostéoporose cortico-induite. Rev Med Interne 2012. Epub ahead of print.
Hakala M, et al : Once-monthly oral ibandronate provides significant improvement in bone mineral density in postmenopausal women treated with glucocorticoids for inflammatory rheumatic diseases : a 12-month, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Scand J Rheumatol 2012 ; 41 : 260-266.
Boonen S, et al : Risque de fracture et traitement par l’acide zolédronique chez les hommes atteints d’ostéoporose. N Engl J Med 2012 ; 367 : 1714-1723.