La mammographie et l’échographie sont deux méthodes importantes pour établir un diagnostic différentiel d’un nodule mammaire détecté par palpation. La tomosynthèse numérique peut en outre réduire le nombre de résultats erronés.
Le diagnostic différentiel des nodules mammaires détectés par palpation correspond dans environ 90% des cas à des lésions bénignes telles que des fibroadénomes, des kystes, des mastopathies fibro-kystiques et d’autres lésions plus rares. Toutefois, dans environ 10% des cas, il faut s’attendre à un carcinome [1]. Dans ces cas, la palpation est le plus souvent dermique et nodulaire. Les petits résultats peuvent encore être mobiles, tandis que les tumeurs plus importantes peuvent être moins déplaçables. Cependant, toutes les tumeurs malignes ne sont pas cliniquement évidentes (cas 2) ou ne sont pas clairement identifiables à la mammographie en cas de structure mammaire dense et de palpation suspecte (cas 3).
La norme de l’American College of Radiology (ACR) pour le “Breast Imaging Reporting and Data System” (BIRADS) et la classification ACR s’applique également aux maladies malignes.
Imagerie diagnostique
Outre l’imagerie mammographique et échographique, la tomosynthèse numérique est en passe d’être de plus en plus utilisée. Elle peut éliminer le masquage indésirable des résultats pertinents par des superpositions de structures et réduire le nombre de résultats faussement positifs et faussement négatifs de l’interprétation des images [2]. En principe, on peut constater que la mammographie numérique représente désormais la norme de diagnostic sur tout le territoire et qu’elle offre des avantages considérables en matière de post-traitement (zoom, inversion, mesures), en plus de la visualisation des clichés sur écran [3]. L’IRM mammaire est beaucoup plus souvent utilisée pour les lésions malignes et constitue un outil fiable pour différencier le tissu cicatriciel et les tumeurs récidivantes, même en cas de discordance entre la clinique et la mammographie d’une part et l’échographie d’autre part (cas 2). Les indications spécifiques pour l’utilisation de la méthode ont déjà été décrites. Cependant, l’IRM mammaire est également une méthode de diagnostic très exigeante sur le plan technique et sujette à des erreurs ; il convient donc d’éviter les artefacts de mouvement et les erreurs de saturation de la graisse ou de les prendre en compte lors de l’évaluation [4].
Les différents types histologiques (aperçu) des tumeurs borderline, semi-malignes et malignes ne peuvent pas toujours être différenciés par l’imagerie. Il est essentiel de les reconnaître et de poser les jalons pour la suite de la procédure diagnostique ou thérapeutique, si nécessaire.
Aspects importants du suivi
Des contrôles postopératoires réguliers sont importants pour détecter et traiter à temps les récidives locales, les métastases locales des ganglions lymphatiques ou les résultats contralatéraux. Dans ce contexte, la collaboration collégiale entre les médecins généralistes et les gynécologues est essentielle pour prendre en charge les femmes dans le cadre d’un réseau de suivi sans faille, dans lequel les radiologues occupent également une place importante. En cas de traitement conservateur du sein, la mammographie et l’échographie avec inclusion des axillaires sont utilisées dans les techniques d’imagerie, l’IRM occupe une place à part et ne fait pas partie du suivi standard. Après une ablation, l’examen minutieux de la cicatrice de la paroi thoracique est du domaine de l’échographie après un examen clinique approprié. La pose d’implants en silicone à des fins esthétiques après l’opération d’une lésion mammaire maligne entraîne régulièrement une limitation de la possibilité d’évaluer la région rétro-implantaire à la mammographie. L’échographie et l’IRM mammaire sont alors nécessaires pour aller plus loin. Le carcinome mammaire inflammatoire pose des problèmes de diagnostic, car toutes les techniques d’imagerie ne permettent pas de le différencier avec certitude de la mastite non puerpérale. La perforation percutanée ou la biopsie ouverte sont indicatives.
Messages Take-Home
- De nombreuses lésions malignes peuvent être présentes dans le sein.
- Dans la plupart des cas, les diagnostics sont établis après la collecte des antécédents médicaux, l’examen clinique et l’examen d’imagerie avec mammographie et échographie.
- L’IRM mammaire, en tant que méthode très sensible et spécifique, est utilisée en complément pour des questions particulières, notamment pour différencier les tissus cicatriciels et les tissus tumoraux de récidive et pour exclure les tumeurs multifocales et controlatérales dans les seins denses.
- La classification standardisée des résultats s’effectue selon les normes BI-RADS et ACR.
Littérature :
- Battista MJ, et al. : Nodules dans le sein. Diagnostic et diagnostics différentiels. Lege artis 2015 ; 5(1) : 44-49.
- Schulz-Wendtland, Hermann KP, Bautz W : Mammographie numérique. Radiologie up2date 2004 ; 4 : 327-348.
- Schulz-Wendtland, Hermann KP, Uder M : Tomosynthèse numérique du sein. Radiologie 2010 ; up2date 3 : 195-202.
- Kurtz C : Mise à jour de la technique d’IRM mammaire. Normes d’examen et assurance qualité. Radiologie up2date 2013 ; 2 : 129-139.
- Fischer U, éd. : Mammographie par rayons X. Comprendre, appliquer et optimiser. Stuttgart/New York : Georg Thieme Verlag, 2003 : 132-209.
- Heywang-Köbrunner SH, Schreer I : Diagnostic mammaire par imagerie. Stuttgart/New York : Georg Thieme Verlag 1996 : 217-286.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2019 ; 14(7) : 33-35
