Avantages de la thrombectomie après un infarctus cérébral ischémique

Comme le montrent des données empiriques récentes, les patients souffrant d’occlusion d’une grosse artère de la circulation cérébrale antérieure, lorsque celle-ci présente de gros volumes nucléaires, bénéficient d’un traitement endovasculaire complémentaire de l’AVC, qui consiste à retirer mécaniquement le caillot. Les études publiées simultanément dans The New England Journal of Medicine confirment donc les recommandations actuelles des lignes directrices.

Après un accident vasculaire cérébral ischémique, la circulation sanguine doit être rétablie dans la zone du cerveau touchée en l’espace de quelques heures, afin que les personnes concernées aient le moins de séquelles possible. Cela peut se faire soit par une dissolution du thrombus à l’aide de médicaments, soit par une intervention par cathéter vasculaire avec retrait du thrombus (thrombectomie interventionnelle) [1]. Pour ce faire, on utilise des stents. Ces cathéters sont avancés jusqu’à ce qu’ils se trouvent derrière le thrombus. Le treillis est ensuite déployé à l’endroit du thrombus, de sorte que le caillot s’y accroche. Le cathéter est ensuite déplacé vers l’arrière et le thrombus est ainsi retiré en entier du vaisseau (stent retriever).

Thrombectomie après occlusion de l’artère carotide interne ou de l’artère cérébrale moyenne

L’étude internationale SELECT-2 [2] a évalué de manière prospective et randomisée en open label les bénéfices de la thrombectomie dans les 24 heures suivant l’apparition des symptômes en cas d’infarctus cérébral ischémique sévère, chez les patients présentant une occlusion de la Artère carotide interne (A. carotide interne) ou du premier segment de la Artère cérébrale moyenne (A. cerebri media) avec un grand volume nucléaire ischémique (3 à 5 sur le score “Alberta Stroke Program Early Computed Tomography” ou un volume nucléaire d’au moins 50 ml sur le scanner de perfusion ou l’IRM de diffusion). Le critère d’évaluation principal était le degré d’invalidité sur l’échelle de Rankin modifiée (tableau 1) à 90 jours. 178 patients ont subi une thrombectomie en plus du traitement médicamenteux, tandis que 174 ont été traités uniquement par des médicaments. Une supériorité hautement significative de l’intervention supplémentaire a été démontrée, avec 51% de chances supplémentaires d’obtenir un meilleur résultat (Odds ratio [OR]: 1,51, p<0,001). Cependant, 34 patients du groupe thrombectomie ont présenté des complications, notamment des perforations vasculaires, des dissections ou des vasospasmes. Cependant, les hémorragies intracrâniennes redoutées ne sont apparues que chez une personne traitée par thrombectomie, contre deux dans le groupe témoin.

Intervention après occlusion de l’artère carotide antérieure

Une grande étude chinoise a donné un résultat très similaire [3]. Dans cette étude, 456 patients souffrant d’occlusion de l’artère cérébrale antérieure avec un grand volume nucléaire ischémique (3 à 5 sur le score “Alberta Stroke Program Early Computed Tomography” ou un volume nucléaire d’au moins 70-100 ml) ont été inclus. 231 ont subi une thrombectomie et 225 ont reçu un traitement médicamenteux. 285 des participants à l’étude (des deux groupes) ont reçu une thrombolyse. Cette étude a également été interrompue prématurément en raison de la supériorité hautement significative de la thrombectomie. Comme dans l’étude SELECT-2, le critère d’évaluation principal portait sur la différence en termes d’outcome, évaluée à l’aide de l’échelle de Rankin modifiée. Après 90 jours, l’OR était de 1,37 (p=0,004). Cependant, dans cette étude, les hémorragies intracrâniennes étaient plus fréquentes dans le groupe thrombectomie que dans le groupe traité uniquement par médicaments (hémorragies intracrâniennes symptomatiques 14 vs 6, hémorragies en général 113 vs 39).

Traitement endovasculaire de l’AVC
La thérapie endovasculaire a révolutionné le traitement des accidents vasculaires cérébraux graves. Le traitement peut améliorer considérablement les symptômes neurologiques (paralysie, troubles de la parole). La probabilité d’un handicap sévère ou d’un décès après un AVC grave est ainsi considérablement réduite. La thrombectomie mécanique consiste à introduire un cathéter via l’artère inguinale directement jusqu’à l’occlusion du vaisseau. Différentes techniques peuvent être utilisées pour la réouverture elle-même. L’aspiration, consiste à appliquer une pression négative pour aspirer directement le caillot de sang. Aujourd’hui, on utilise souvent (en plus) des instruments semblables à des stents (stent retrievers), qui permettent dans presque tous les cas de retirer rapidement et complètement le caillot de sang du vaisseau. L’anesthésie générale n’est pas obligatoire pour l’intervention, une sédation des patients est généralement suffisante. Rarement, des complications procédurales peuvent survenir (hémorragie cérébrale, accidents vasculaires cérébraux dans d’autres régions du cerveau). La thrombectomie ne convient pas aux patients qui arrivent à l’hôpital 24 h après l’AVC ou plus tard encore.

vers [5,6]

Conclusion

L’étude SELECT2 soutient la norme de traitement définie dans les directives de la Société allemande de neurologie (DGN) [4], qui stipule qu’en cas d’occlusion d’une grosse artère de la circulation antérieure, un traitement endovasculaire doit être mis en œuvre. La recommandation selon laquelle une thrombectomie mécanique peut également être bénéfique en cas d’occlusion de l’artère cérébrale antérieure ou de l’artère cérébrale postérieure repose sur un consensus d’experts. “L’étude chinoise fournit maintenant des données montrant que cette recommandation est correcte et que nous devrions également thrombectomiser ces infarctus avec de grandes zones centrales”, a résumé le professeur Berlit.

Littérature :

“Deux études randomisées étayent les preuves de la thrombectomie en cas d’occlusion des grosses artères intracrâniennes”, Société allemande de neurologie (DGN), 20.02.2023.
Sarraj A, et al. : SELECT2 Investigators. Essai de thrombectomie endovasculaire pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques. N Engl J Med 2023 ; 388(14) : 1259-1271.
Huo X, et al. : Investigateurs ANGEL-ASPECT. Trial of Endovascular Therapy for Acute Ischemic Stroke with Large Infarct. N Engl J Med 2023 ; 388(14) : 1272-1283.
Ringleb P, et al. : Akuttherapie des ischämischen Schlaganfall, S2e-Leitlinie (Stand : 9.11.2022), AWMF-Registernummer 030/046 2022, www.dgn.org/leitlinien,(dernière consultation 23.04.2023)
“Traitement endovasculaire de l’AVC (thrombectomie mécanique)”, www.klinikum.uni-heidelberg.de/verfahren/endovaskulaere-schlaganfalltherapie-mechanische-thrombektomie-211635,(dernière consultation 23.04.2023)
“Thrombectomie mécanique et thrombolyse en cas d’accident vasculaire cérébral”, www.usz.ch/fachbereich/neuroradiologie/angebot/mechanische-
thrombectomie-et-thrombolyse-en cas d’accident vasculaire cérébral, (dernière consultation 23.04.2023)
Eckstein HH, et al : Traitement chirurgical et endovasculaire des sténoses carotidiennes extracrâniennes. Analyse des données secondaires des données légales d’assurance qualité de 2009 à 2014. Dtsch Arztebl Int 2017 ; 114 : 729-736.