Beneficio de la trombectomía tras un infarto cerebral isquémico

Como demuestran los datos empíricos actuales, los pacientes con oclusiones de una gran arteria en la circulación cerebral anterior, si tienen grandes volúmenes centrales, se benefician de una terapia endovascular adicional del ictus en la que se extrae mecánicamente el coágulo. Los estudios publicados simultáneamente en The New England Journal of Medicine confirman así las actuales recomendaciones de las directrices.

Tras un ictus isquémico, el riego sanguíneo de la zona afectada del cerebro debe restablecerse en pocas horas para que los afectados sufran las menores secuelas posibles. Esto puede hacerse mediante la disolución del trombo con medicación o mediante una intervención vascular con catéter con extracción del trombo (trombectomía intervencionista) [1]. Para ello se utilizan endoprótesis. Estos catéteres se hacen avanzar de modo que lleguen a situarse detrás del trombo. A continuación, la malla se despliega en el lugar del trombo para que el coágulo quede atrapado en ella. A continuación, el catéter se desplaza hacia atrás y se extrae el trombo del vaso en su totalidad (recuperación del stent).

Trombectomía tras la oclusión de la arteria carótida interna o la arteria cerebral media

El estudio internacional SELECT-2 [2], prospectivo y aleatorizado en un diseño abierto, investigó el beneficio de la trombectomía en las 24 horas siguientes al inicio de los síntomas en infartos cerebrales isquémicos graves, en pacientes con oclusión del Arteria carótida interna (Arteria carótida interna) o del primer segmento del Arteria cerebral media (A. cerebri media) Con un gran volumen del núcleo isquémico (de 3 a 5 en la puntuación de la tomografía computarizada temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta o un volumen del núcleo de al menos 50 ml en la tomografía computarizada de perfusión o en la resonancia magnética de difusión). El criterio de valoración primario fue el grado de discapacidad en la escala de Rankin modificada (Tab. 1) después de 90 días. 178 pacientes recibieron trombectomía además de tratamiento farmacológico, 174 fueron tratados sólo con fármacos. [OR]<Hubo una superioridad altamente significativa de la intervención adicional con un 51% más de probabilidades de obtener un mejor resultado (odds ratio : 1,51, p 0,001). Sin embargo, 34 pacientes del grupo de trombectomía experimentaron complicaciones, como perforación vascular, disección o vasoespasmo. Las temidas hemorragias intracraneales, sin embargo, sólo se produjeron en una persona tratada con trombectomía, en el grupo de comparación en dos personas.

Intervención tras la oclusión de la arteria carótida anterior

Un amplio estudio chino mostró un resultado muy similar [3]. El estudio incluyó a 456 pacientes con oclusión de la arteria cerebral anterior con un gran volumen del núcleo isquémico (de 3 a 5 en la puntuación de la tomografía computarizada temprana del Programa de Accidentes Cerebrovasculares de Alberta o un volumen del núcleo de al menos 70-100 ml). 231 recibieron trombectomía, 225 fueron tratados con medicación. 285 de los participantes en el estudio (ambos grupos) recibieron trombolisis. Este estudio también se terminó prematuramente debido a la superioridad altamente significativa de la trombectomía. Al igual que en SELECT-2, el criterio de valoración primario fue la diferencia en el resultado evaluado mediante la escala de Rankin modificada. Después de 90 días, la OR fue de 1,37 (p=0,004). Sin embargo, en este estudio se produjeron hemorragias intracraneales con mayor frecuencia en el grupo de trombectomía que en el de sólo fármacos (hemorragias intracraneales sintomáticas 14 frente a 6, hemorragias en general 113 frente a 39).

Terapia endovascular del ictus
La terapia endovascular ha revolucionado el tratamiento de los accidentes cerebrovasculares graves. El tratamiento puede mejorar significativamente los síntomas neurológicos (parálisis, trastorno del habla). La probabilidad de discapacidad grave o muerte tras un ictus severo se reduce así considerablemente. En la trombectomía mecánica, se introduce un catéter directamente en la oclusión del vaso a través de la arteria inguinal. Para la reapertura propiamente dicha pueden utilizarse varias técnicas. En la aspiración, se aplica una presión negativa para aspirar directamente el coágulo sanguíneo. En la actualidad, se suelen utilizar instrumentos (adicionales) similares a endoprótesis (stent retrievers), con los que se puede extraer el coágulo sanguíneo del vaso de forma rápida y completa en casi todos los casos. No es absolutamente necesaria una anestesia general para la intervención, suele bastar con sedar al paciente. En raras ocasiones, pueden producirse complicaciones del procedimiento (hemorragia cerebral, accidentes cerebrovasculares en otras regiones del cerebro). La trombectomía no es adecuada para pacientes que llegan al hospital 24 horas después del ictus o incluso más tarde.

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Conclusión

El estudio SELECT2 respalda la norma de tratamiento establecida en la directriz de la Sociedad Neurológica Alemana (DGN) [4], que establece que si se ocluye una arteria grande de la circulación anterior, debe realizarse una terapia endovascular. La recomendación de que la trombectomía mecánica también puede ser beneficiosa en casos de oclusión de la arteria cerebral anterior o posterior se basa en el consenso de los expertos. “El estudio chino aporta ahora datos de que esta recomendación es correcta y de que también debemos trombectomizar estos infartos con grandes áreas centrales”, resumió la profesora Berlit.

Literatura:

“Dos estudios aleatorizados apoyan la evidencia de la trombectomía en la oclusión de grandes arterias intracraneales”, Sociedad Alemana de Neurología (DGN), 20.02.2023.
Sarraj A, et al.: Investigadores de SELECT2. Ensayo de trombectomía endovascular para grandes ictus isquémicos. N Engl J Med 2023; 388(14): 1259-1271.
Huo X, et al: Investigadores de ANGEL-ASPECT. Ensayo de terapia endovascular para el ictus isquémico agudo con gran infarto. N Engl J Med 2023; 388(14): 1272-1283.
Ringleb P, et al: Terapia aguda del ictus isquémico, directriz S2e (a fecha de 9.11.2022), registro AWMF número 030/046 2022, www.dgn.org/leitlinien,(última consulta: 23.04.2023).
“Terapia endovascular del ictus (trombectomía mecánica”, www.klinikum.uni-heidelberg.de/verfahren/endovaskulaere-schlaganfalltherapie-mechanische-thrombektomie-211635,(última consulta: 23.04.2023)
“Trombectomía mecánica y trombólisis para accidentes cerebrovasculares”, www.usz.ch/fachbereich/neuroradiologie/angebot/mechanische- thrombectomy-and-thrombolysis-for-strokes, (última consulta: 23.04.2023).
Eckstein HH, et al: Tratamiento quirúrgico y endovascular de las estenosis carotídeas extracraneales. Secondary data analysis of statutory quality assurance data from 2009 to 2014. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 729-736.