Cette année, l’European Stroke Organisation a célébré son dixième événement. Depuis la première conférence, elle offre une plate-forme pour la présentation d’études qui ont changé la pratique clinique. De plus, l’ESOC a créé une atmosphère d’échange et de discussion personnelle entre les chercheurs de différentes disciplines, qui a conduit à une collaboration de longue date.
L’étude PROMOTE a été menée afin de démontrer le concept de l’Organisation mondiale de l’AVC pour une approche d’intervention globale en prévention primaire visant à réduire de moitié les AVC (“Cut Stroke in Half”), développé par l’ancien président de l’Organisation mondiale de l’AVC, l’Autrichien Michael Brainin, et le professeur Valery Feigin de Nouvelle-Zélande [1]. L’intervention est basée sur une modification du mode de vie à l’aide du Stroke Riskometer et d’une polypilule contenant des antihypertenseurs et des statines pour les patients présentant un risque faible à modéré d’AVC – un groupe de population pour lequel il n’existe actuellement aucune recommandation concernant la prise de médicaments. L’étude principale examinera l’efficacité de l’intervention dans la réduction de l’incidence des AVC et des troubles cognitifs dans ce groupe de population. Le schéma Polypill comprend du valsartan 80 mg, de l’amlodipine 5 mg et de la rosuvastatine 10 mg.
PROMOTE est une étude clinique de phase III randomisée, en double aveugle et contrôlée par placebo, pour laquelle ont été recrutés des participants âgés de 50 à 75 ans sans antécédents d’hypertension, de diabète, d’accident vasculaire cérébral ou de maladie cardiovasculaire, mais présentant une pression artérielle systolique (PAS) de 120 à 139 mmHg et au moins un facteur de risque lié au mode de vie (y compris une mauvaise alimentation, un manque d’exercice, une surcharge pondérale ou le tabagisme). L’objectif de cette étude pilote était d’évaluer la faisabilité de la stratégie, la tolérance de la nouvelle polypilule et l’impact potentiel de l’intervention intégrée. Le principal résultat escompté était une réduction de 2,5 mmHg de la PAS et une amélioration de 0,4 point du score Life’s Simple 7 sur une période de 9 mois. Les participants ont suivi une période d’introduction de 28 jours afin d’évaluer l’adhésion et la tolérance à la polypilule. Des établissements de soins primaires du sud du Brésil ont été répartis de manière aléatoire en groupes pour appliquer un changement de mode de vie guidé par le Stroke Riskometer ou le traitement standard, tandis que les participants individuels ont été assignés à la polypilule ou à un placebo.
L’étude pilote a porté sur 371 patients d’un âge moyen de 59 ans, 64% étaient des femmes et 87% étaient blancs. Le risque estimé de maladie cardiovasculaire à 10 ans était en moyenne de 4-5%. Le schéma Polypill a été très bien toléré, seuls 4% des participants ont été exclus après la phase d’introduction en raison d’effets secondaires mineurs. Des événements indésirables graves ne sont survenus que chez 1,4% des patients au total et n’étaient pas liés à la polypill.
La pression artérielle des participants ayant pris la polypilule a baissé de manière significative de 13 mmHg pendant toute la durée de l’étude, contre 4 mmHg dans le groupe placebo. Ce sont surtout les participants du groupe polypill+riskomètre qui ont présenté la réduction la plus significative de la pression artérielle. Les participants prenant la polypilule ont également présenté une réduction du cholestérol LDL de 38 mg/dl, alors qu’aucune différence n’a été observée dans le groupe placebo. Le riscolomètre n’a pas apporté de bénéfice supplémentaire en termes de réduction du taux de cholestérol, mais il est encourageant de constater que 71% des participants qui ont utilisé le riscolomètre pour les AVC ont déclaré qu’il leur avait permis de modifier plus facilement leur mode de vie. L’étude pilote a montré que la nouvelle polypilule peut déjà être utilisée chez les hypertendus et qu’elle est efficace et bien tolérée chez les patients dont la pression artérielle est plus basse mais qui présentent néanmoins un risque d’AVC plus élevé. Le Riskometer est une application gratuite et facile à utiliser qui peut aider à modifier le mode de vie.
Le plus tôt sera le mieux
Les résultats de quatre études INTERACT randomisées et contrôlées [2] montrent qu’une réduction précoce de la pression artérielle a également un effet positif sur la croissance de l’hématome en cas d’hémorragie intracérébrale aiguë. Les données de 2 921 patients souffrant d’hémorragie intracérébrale (HIC) ont été analysées en comparant la réduction de la pression artérielle à une pression systolique inférieure à 180 ou à 140 mmHg. Des protocoles uniformes de traitement de la pression artérielle avec des agents intraveineux ont été utilisés, ainsi que des protocoles standardisés pour l’évaluation et l’interprétation de l’imagerie. L’objectif de l’étude était de déterminer si le moment du début de la réduction de la pression artérielle influençait la croissance de l’hématome. Les résultats montrent que la probabilité de croissance de l’hématome était plus faible lorsque le traitement antihypertenseur était commencé tôt. Plus le traitement pouvait commencer tôt, plus la croissance était réduite – jusqu’à un seuil de 3 heures.
Conditionnement ischémique à distance
Un groupe de chercheurs espagnols a étudié les avantages potentiels du préconditionnement ischémique à distance (RIPerC) pendant le transport en ambulance vers l’hôpital pour traiter un AVC ischémique aigu [3]. Leurs résultats montrent que cette intervention peut améliorer les résultats et l’état fonctionnel après un AVC dans certains sous-groupes de patients, ce qui encourage des recherches supplémentaires sur cette technique. Dans le cadre du projet REMOTE-CAT, une étude multicentrique en double aveugle a été menée afin d’évaluer les effets du RIPerC sur les patients victimes d’un AVC ischémique aigu. Le résultat primaire s’est concentré sur la proportion de patients ayant obtenu un score de Rankin modifié (mRS) de 2 ou moins 90 jours après l’AVC, tandis que les résultats secondaires ont examiné la réduction du volume de l’infarctus. Les résultats ont révélé un lien potentiel entre le RIPerC et l’amélioration des résultats fonctionnels, en particulier chez les patients ayant un NIHSS plus faible et chez les patients sans occlusion vasculaire majeure.
Le revenu réduit le risque de mortalité
De nouvelles recherches montrent que les personnes à haut revenu ont 32% de risque en moins de mourir d’un AVC. De plus, les personnes ayant un niveau d’éducation élevé ont 26% de risques en moins de mourir d’un AVC. Cela met en évidence les différences frappantes dans le taux de survie après un AVC, qui dépendent de facteurs de santé sociaux importants. L’étude basée sur un registre a analysé les données de 6901 patients ayant subi un AVC à Göteborg, en Suède, entre novembre 2014 et décembre 2019, afin d’examiner l’impact des facteurs SDoH sur le risque de mortalité après un AVC [4]. L’étude s’est concentrée sur quatre facteurs SDoH : La zone de résidence, le pays de naissance, l’éducation et le revenu. Outre la mise en évidence d’une association significative entre le revenu, le niveau d’éducation et le risque de mortalité après un AVC, l’étude a révélé une tendance inquiétante concernant les effets cumulatifs des facteurs SDoH. Les patients présentant un facteur SDoH défavorable avaient un risque de mortalité 18% plus élevé que les patients ne présentant pas de facteur SDoH défavorable. Chez les patients présentant deux à quatre facteurs SDoH, ce risque augmentait de 24%.
L’étude a également mis en évidence une association entre un risque accru de décès et des facteurs de risque supplémentaires tels que l’inactivité physique, le diabète, l’abus d’alcool et la fibrillation auriculaire. L’examen des caractéristiques des patients au sein de la cohorte de l’étude a surtout permis de mettre en évidence les différences entre les sexes et l’impact potentiel des facteurs de risque. La proportion de patients de sexe féminin augmentait avec le nombre de facteurs SDoH défavorables ; 41% du groupe sans facteurs SDoH défavorables étaient des femmes, tandis que 59% du groupe avec deux à quatre facteurs SDoH défavorables étaient des femmes. De plus, le tabagisme, actuel ou récent, était plus répandu dans le groupe avec deux à quatre facteurs SDoH défavorables que dans le groupe sans facteurs SDoH (19% contre 12%).
Congrès : European Stroke Organisation Conference (ESOC)
Littérature :
- Polypill and risikometer to prevent stroke and cognitive impairment in primary health care – final results of the promote pilot study. Presented at the European Stroke Organisation Conference; 15 May 2024; Basel, Switzerland.
- Timing of BP lowering to mitigate hematoma expansion in intracerebral hemorrhage: IPD pooled analysis of 4 interact trials. Presented at the European Stroke Organisation Conference; 16 May 2024; Basel, Switzerland.
- Remote ischemic perconditioning among acute ischemic stroke patients in Catalonia: remote-cat project. Presented at the European Stroke Organisation Conference; 17 May 2024; Basel, Switzerland.
- A register-based study on associations between stroke mortality and risk factors including social determinants of health. Presented at the European Stroke Organisation Conference; 15 May 2024; Basel, Switzerland.
InFo NEUROLOGIE PSYCHIATRIE 2024; 22(4): 18–19 (publié le 26.8.24, ahead of print)
