Le thème dominant du congrès de l’AHA était l’étude SPRINT et ses implications pour le traitement futur de l’hypertension. Est-il utile, en termes de pronostic, de viser à l’avenir des valeurs de pression artérielle systolique plus basses chez les patients hypertendus présentant un risque cardiovasculaire élevé ? D’autres études intéressantes ont été consacrées au sevrage tabagique chez les patients hospitalisés pour un SCA, à la cardiotoxicité dans le traitement du cancer du sein et à la télésurveillance dans l’insuffisance cardiaque.
Les grandes nouvelles d’abord : dans l’étude SPRINT, arrêtée prématurément et dont les résultats étaient très attendus, une réduction de la pression artérielle systolique en dessous de 120 mmHg par rapport à la valeur cible standard de <140 mmHg a entraîné une réduction de 27 pour cent de la mortalité totale et de 43 pour cent de la mortalité cardiovasculaire. Les résultats étonnamment clairs n’ont pas seulement attiré l’attention lors du congrès lui-même, mais ont également suscité une grande controverse internationale sur diverses plateformes de discussion scientifiques.
Les données clés : L’étude a porté sur 9361 patients américains âgés de ≥50 ans souffrant d’hypertension et d’au moins un autre facteur de risque cardiovasculaire (mais sans diabète, accident vasculaire cérébral antérieur, polykystose ou maladie rénale avancée). La pression artérielle systolique initiale, traitée ou non, devait se situer entre 130 et 180 mmHg. Le choix du traitement antihypertenseur pendant l’étude a été laissé aux médecins traitants, les patients dont la valeur cible était de <120 mmHg recevant finalement trois antihypertenseurs en moyenne et ceux du bras standard (<140 mmHg) deux. Au cours du suivi, les valeurs moyennes de la pression artérielle étaient de 121,5 mmHg contre 134,6 mmHg. En moyenne, les participants étaient âgés d’un peu moins de 68 ans, il s’agissait donc d’une population d’étude plus âgée.
Outre les réductions de la mortalité, qui faisaient partie des critères d’évaluation secondaires, la valeur cible plus basse a également entraîné un résultat impressionnant sur le critère d’évaluation primaire composite (infarctus du myocarde, autres syndromes coronariens aigus, accident vasculaire cérébral, insuffisance cardiaque aiguë décompensée, décès d’origine cardiovasculaire) : le risque a diminué de 25% après 3,26 ans par rapport au groupe avec la valeur cible conforme à la guideline (HR 0,75 ; IC 95% 0,64-0,89 ; p<0,001). L’effet cardiovasculaire protecteur le plus important a été observé pour l’insuffisance cardiaque, tandis que ni l’accident vasculaire cérébral, ni l’infarctus du myocarde, ni le syndrome coronarien aigu, considérés séparément, n’ont été significativement moins fréquents.
Les complications graves étaient globalement aussi fréquentes (38,3% vs 37,1%). Hypotension, syncopes et lésions rénales aiguës, respectivement. Cependant, les insuffisances rénales étaient significativement plus fréquentes chez les patients soumis à un traitement intensif. Dans le sous-groupe qui présentait déjà une maladie rénale au départ, la proportion de patients dont la fonction rénale s’est détériorée était identique dans les deux bras. En revanche, chez les patients sans maladie rénale, une baisse de 30% (ou plus) du DFG à des valeurs inférieures à 60 ml/min était plus fréquente en cas de réduction intensive de la pression artérielle. Des analyses plus précises seront effectuées à l’avenir.
En même temps que la présentation au congrès, l’étude a été publiée dans le New England Journal of Medicine [1].
Comment continuer ?
Ce qui est nettement plus passionnant que les chiffres bruts de l’étude, ce sont les réflexions sur la manière dont les résultats s’inscrivent dans l’ensemble des données probantes disponibles à ce jour. Les effets secondaires sont-ils tolérables ou les avantages compensent-ils les inconvénients ? Les auteurs soulignent que les bradycardies et les chutes entraînant des blessures n’étaient pas plus fréquentes dans le groupe traité intensivement et que les hypotensions orthostatiques étaient même moins fréquentes. L’augmentation des autres effets secondaires a été modérée, de 1 à %–2%, et les patients de plus de 75 ans (28% de la population totale) ont au moins aussi bien toléré le traitement intensif que les participants plus jeunes. Dans l’ensemble, le taux d’effets indésirables graves liés à l’intervention était faible (bien que significativement plus élevé dans le bras intensif : 4,7% vs 2,5%). Bien entendu, les complications observées ne doivent pas être prises à la légère, car les maladies rénales, par exemple, sont associées à une augmentation de la morbidité et de la mortalité. En outre, les effets à long terme ne peuvent pas encore être évalués.
L’effet du traitement plus intensif a été observé dans tous les sous-groupes pré-spécifiés (par exemple, sexe, fonction rénale et maladie cardiovasculaire préexistante). Les hommes, les personnes âgées de ≥75 ans et les patients ne souffrant pas déjà d’une maladie cardiovasculaire ou d’une maladie rénale chronique ont particulièrement bénéficié des valeurs cibles plus agressives dans le critère d’évaluation primaire. En outre, plus la pression artérielle de référence était basse, plus le bénéfice était important. SPRINT n’a donc pas confirmé le principe thérapeutique très discuté selon lequel les personnes souffrant d’hypertension et d’un risque cardiovasculaire accru dû à des comorbidités telles qu’une maladie coronarienne ou une maladie rénale chronique bénéficient le plus de valeurs cibles plus basses. Mais qu’en est-il de la comorbidité du diabète ?
Les diabétiques souffrant d’hypertension
Le choix d’exclure les patients diabétiques de SPRINT a été critiqué compte tenu de la pertinence de cette comorbidité. Comment traiter les patients hypertendus atteints de diabète à l’avenir ? De nombreux experts placent ces résultats dans le contexte de l’étude ACCORD publiée il y a longtemps déjà [2]. ACCORD a comparé les mêmes valeurs cibles de pression artérielle que SPRINT dans un groupe à haut risque de diabète sucré. La réduction du risque de 12% sur le critère d’évaluation primaire, défini de manière similaire à celui de SPRINT (mais sans insuffisance cardiaque), n’était pas significative ici. De même, aucun avantage significatif n’a été observé en termes de mortalité. Alors que SPRINT n’a étonnamment pas démontré de réduction significative du risque d’accident vasculaire cérébral, ACCORD a été le seul paramètre à montrer un bénéfice significatif du traitement plus intensif.
Comment expliquer ces différences ? Il est possible qu’ACCORD ait été sous-évalué, car le taux d’événements était nettement inférieur aux prévisions et les intervalles de confiance étaient larges et comprenaient des réductions de risque de l’ordre de celles de SPRINT (27%). Enfin et surtout, il y avait des différences concernant l’utilisation de diurétiques (dans ACCORD, il s’agissait souvent d’hydrochlorothiazide, dans SPRINT, il s’agissait principalement de chlortalidone). Comme le traitement du diabète était également différent dans ACCORD, il y avait également des différences dans le contrôle glycémique : il était plus intense chez certains patients que chez d’autres. Il est bien connu qu’un contrôle glycémique intensif peut augmenter le taux d’événements. En fin de compte, la question de la valeur cible appropriée pour les diabétiques reste ouverte : 140, 135, 130 ou encore 120 mmHg ? Le taux d’effets indésirables était globalement faible dans ACCORD. Une nouvelle étude adéquatement alimentée pourrait apporter la réponse.
Le suivi à long terme d’ACCORD, appelé ACCORDION, fournit également de bonnes raisons pour une étude de suivi. Les résultats ont été présentés lors du congrès. Lors du suivi, la valeur de pression artérielle la plus basse n’a plus été ciblée, ce qui a entraîné la disparition de la différence significative en termes d’AVC. Par conséquent, celle-ci était en fait l’expression des cibles de pression artérielle plus agressives. De plus, il a été prouvé que le contrôle glycémique intensif avait interagi de manière significative avec les résultats.
Généralisation globalement incertaine
La pression artérielle systolique n’était que modérément élevée dans SPRINT au moment de la ligne de base (139,7 mmHg). La valeur cible plus basse s’applique-t-elle désormais aussi aux patients souffrant d’hypertension plus sévère ? Et qu’en est-il des patients plus jeunes et de ceux qui ont déjà eu un accident vasculaire cérébral ? S’agit-il d’une cible qui s’applique universellement à tous les patients ou seulement à une partie d’entre eux ? Les premières publications de suivi attribuent aux résultats du SPRINT une pertinence pour une grande partie de la population hypertendue [3]. Mais la mise en œuvre concrète dans la pratique est discutable étant donné que même dans le cadre de l’étude, une valeur cible moyenne de <120 mmHg n’a pas été atteinte. En outre, on peut supposer que de nombreux patients ne souhaitent pas élargir leur régime thérapeutique (pas de comprimé supplémentaire) – notamment en raison de l’augmentation des coûts et des consultations de contrôle. Dans SPRINT, les médicaments ont été mis à disposition gratuitement, ce qui a entraîné une utilisation accrue des traitements de première ligne, même les plus coûteux.
La varénicline efficace chez les fumeurs hospitalisés
Les fumeurs admis à l’hôpital pour un SCA restent rarement abstinents après leur sortie. Cela entraîne une augmentation de la morbidité et de la mortalité. Il semble qu’un traitement de 12 semaines par varénicline (2× 1 mg/j) initié à l’hôpital puisse aider à augmenter les taux d’abstinence, du moins pendant la période d’observation. C’est ce que suggèrent les résultats d’une étude randomisée et contrôlée par placebo, à laquelle ont participé 302 personnes, principalement des hommes, d’un âge moyen de 55 ans. Au moment de l’ACS, ils avaient déjà fumé pendant 36 ans en moyenne et se situaient actuellement à 21 cigarettes par jour. Selon le test de Fagerström, ils étaient considérés comme modérément à fortement dépendants.
Un bénéfice significatif du traitement a été observé dès la quatrième semaine. Après 24 semaines, le critère d’évaluation principal, la prévalence ponctuelle de l’abstinence au cours des sept derniers jours selon l’auto-déclaration et la mesure du monoxyde de carbone expiré, était de 47,3% contre 32,5% (p=0,012 ; NNT 6,8). Sur sept patients atteints de SCA, l’un d’entre eux a réussi à devenir non-fumeur grâce à la varénicline. Le taux d’abstinence continue, c’est-à-dire l’arrêt vérifié du tabac depuis la ligne de base, était de 35,8% vs 25,8% à 24 semaines (NNT 10). Cette différence n’était plus significative, alors qu’un avantage significatif avait été observé aux semaines quatre et douze. En revanche, 67,4% vs 55,6% ont obtenu une réduction de 50% ou plus de leur consommation quotidienne de cigarettes avec la varénicline (p<0,05). Dans les 30 jours suivant l’arrêt du traitement, aucun effet secondaire n’est apparu plus fréquemment dans le groupe d’intervention que sous placebo. Les événements cardiovasculaires majeurs tels que l’infarctus du myocarde, l’angor instable ou le décès d’origine cardiovasculaire sont survenus dans 4% vs 4,6% des cas. Si les patients se sont parfois plaints de nausées ou d’insomnie pendant le traitement, seul l’effet secondaire “rêves étranges” a été significativement plus fréquent sous varénicline par rapport au placebo.
Les données sont prometteuses. Jusqu’à présent, les substituts nicotiniques sont souvent prescrits pendant l’hospitalisation, malgré l’absence de données probantes. Si l’on savait que la varénicline était efficace chez les fumeurs “sains” et ceux souffrant d’une coronaropathie stable, son effet sur le SCA n’avait pas encore été largement évalué. Des études supplémentaires sont nécessaires sur les aspects de sécurité, car l’enquête n’a pas été évaluée à cet effet.
Il est possible que l’association avec des substituts nicotiniques augmente encore le bénéfice de la varénicline – dans le sens d’un effet immédiat contre le “craving” avec les substituts nicotiniques et d’un effet à long terme avec la varénicline. De toute façon, les experts considèrent le début d’un traitement à l’hôpital comme une fenêtre de temps appropriée, car le patient n’y fume généralement pas (du moins pendant une courte période).
PRADA – prévention cardiaque pendant le traitement du cancer du sein
Les régimes de traitement adjuvant actuellement utilisés dans le cancer du sein précoce prolongent certes la survie, mais peuvent entraîner un dysfonctionnement cardiaque et, par conséquent, une insuffisance cardiaque clinique. PRADA est un essai contrôlé randomisé qui a évalué l’effet cardioprotecteur du bêtabloquant métoprolol (dose cible de 100 mg/j) et/ou du candésartan, un bloqueur des récepteurs de l’angiotensine (32 mg/j), par rapport à un placebo. 120 femmes de 50 ans en moyenne sous traitement adjuvant par anthracyclines avec/sans trastuzumab et radiothérapie ont participé. Outre le cancer du sein, les patientes ne souffraient d’aucune autre maladie grave, notamment cardiovasculaire. La fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) était ≥50%.
Le critère d’évaluation principal, la FEVG (imagerie par IRM cardiaque), a montré une diminution de 2,6% dans le groupe placebo contre 0,8% dans le groupe candésartan après le traitement anticancéreux (p=0,026). Aucun effet protecteur n’a été observé sous métoprolol. Bien que l’échantillon soit petit, PRADA est la plus grande étude sur ce sujet. Les implications pour la pratique ne sont pas claires, compte tenu des différences certes significatives mais globalement modestes de la FEVG. Une limite possible pourrait en outre être qu’il s’agissait d’une population à faible risque. Un suivi à long terme et des études supplémentaires sont dans tous les cas utiles.
La télésurveillance déçoit
L’éducation des patients à l’hôpital, le coaching téléphonique et le monitoring à domicile permettent de réduire le taux de réadmissions pour insuffisance cardiaque. Telle est l’hypothèse de l’étude randomisée et contrôlée BEAT-HF, l’une des plus grandes études dans ce domaine. Le coaching téléphonique a eu lieu chaque semaine le premier mois, puis chaque mois. Des infirmières spécifiquement formées sont intervenues. La télésurveillance comprenait les paramètres suivants : poids, pression artérielle, fréquence cardiaque et symptômes. Les données étaient transmises électroniquement chaque jour et vérifiées par le personnel spécialisé. En cas de dépassement des seuils, les patients étaient appelés. En cas de symptômes significatifs, les patients ont été orientés vers les médecins compétents.
La population était composée de 1437 patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque d’un âge médian de 73 ans (61% avec NYHA III ou IV). Aucune différence n’a été observée entre le groupe standard et le groupe de télésurveillance, que ce soit à 30 ou à 180 jours. C’était le cas pour les réhospitalisations et, au moins après 180 jours, pour la mortalité. Après 30 jours, la mortalité était certes significativement réduite, mais cela n’était pas dû à l’intervention, mais aux décès survenus pendant l’hospitalisation.
D’une part, ce résultat n’est pas surprenant si l’on se réfère à des études antérieures de grande envergure comme Tele-HF ou TIM-HF, qui n’ont pas non plus montré de bénéfice en termes de réhospitalisation ou de mortalité. D’autre part, on espérait pouvoir améliorer l’adhésion et donc le résultat grâce aux nouvelles technologies, à un encouragement/une éducation spécifique du patient encore à l’hôpital et à des contacts téléphoniques réguliers avec des infirmières formées. De plus, il existe des études de suivi qui se sont révélées positives. Alors, qu’est-ce qui n’a pas fonctionné dans BEAT-HF ?
Le manque d’intégration de l’intervention dans la pratique des soins primaires et les progrès rapides de la technologie (il existe déjà de nombreuses approches plus avancées avec des dispositifs implantables, des montres, etc. L’adhésion semble déterminante : une analyse post-hoc a montré des avantages significatifs, tant en termes de mortalité que de réhospitalisation, chez les patients surveillés plus de 50% des jours et ayant effectué plus de la moitié des appels de coaching.
Quelle que soit l’interprétation finale des données : Il est actuellement impossible de tirer une conclusion définitive sur ce sujet.
Source : American H eart Association (AHA) 2015 Scientific Sessions, 7-11 novembre 2015, Orlando
Littérature :
- The SPRINT Research Group : A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med 2015 ; 373 : 2103-2116.
- The ACCORD Study Group : Effets du contrôle intensif de la pression sanguine dans le diabète sucré de type 2. N Engl J Med 2010 ; 362 : 1575-1585.
- Bress AP, et al : Généralisation des résultats de l’essai d’intervention sur la pression artérielle systolique (SPRINT) à la population adulte américaine. J Am Coll Cardiol 2015 Oct 31. pii : S0735-1097(15)07103-X.
CARDIOVASC 2016 ; 15(1) : 33-34
