De nouvelles possibilités de traitement moderne de l’asthme chez les adultes, basées sur la nouvelle ligne directrice sur l’asthme récemment publiée par la Ligue allemande des voies respiratoires, ont été présentées à Cologne.
“L’essentiel pour un bon traitement de l’asthme est un diagnostic précoce et correct de la maladie”, a déclaré Buhl. Il existe cependant encore certains problèmes dans ce domaine, en particulier dans le secteur non spécialisé, par exemple des indications de surdiagnostic de l’asthme. Dans une étude, environ un patient sur trois chez qui le médecin a diagnostiqué de l’asthme n’a pas pu être confirmé après vérification par des tests de fonction pulmonaire, une provocation non spécifique et une réduction progressive de la médication antiasthmatique, a rapporté Buhl. Il a rappelé que le diagnostic de l’asthme nécessitait une mesure spirométrique de la fonction pulmonaire (avant et après bronchodilatation) et une provocation à la méthacholine (possible sous traitement anti-inflammatoire continu !). Ces deux tests permettent de diagnostiquer ou d’exclure la présence d’un asthme bronchique chez 90% des patients suspectés.
Il ne faut pas non plus oublier de faire un diagnostic d’allergie et, surtout chez les personnes gravement atteintes, de mesurer les éosinophiles dans le sang pour détecter un asthme à éosinophiles. Selon Buhl, les indices d’un asthme allergique sont un début précoce de la maladie, des comorbidités allergiques telles que la rhinoconjonctivite, une symptomatologie liée aux allergènes et des taux élevés d’IgE. Les arguments en faveur d’un asthme à éosinophiles sont un début tardif de la maladie, des symptômes et des exacerbations fréquents et l’absence d’allergie significative. Beaucoup de ces patients ont également des polypes nasaux et une diminution de l’odorat et du goût.
“L’asthme allergique est en augmentation depuis des décennies”, a rapporté Mme Buhl. Selon des enquêtes transversales menées en Suède, la prévalence de l’asthme chez les adultes est passée d’un peu plus de 8% en 1996 à plus de 10% en 2016. Cela est principalement dû à l’augmentation de la fréquence de l’asthme allergique, tandis que la proportion d’asthme non allergique est restée constante à un peu moins de 4%.
Plan allemand par étapes conforme aux recommandations internationales du GINA
Le plan actuel des niveaux d’asthme dans la nouvelle ligne directrice allemande sur l’asthme, publiée à la fin de l’année dernière [1], suit essentiellement les recommandations internationales du GINA (“Global Initiative for Asthma”). On sait que le traitement de l’asthme se fait en cinq étapes, qui déterminent également les niveaux de sévérité de l’asthme : l’asthme léger correspond à un bon contrôle de l’asthme (chez l’adulte ≤2 symptômes/semaine pendant la journée et la nuit sans symptômes) aux niveaux de traitement 1 et 2, l’asthme modéré correspond aux niveaux 3 et 4 et l’asthme sévère au niveau 5.
Comme le GINA, les experts de la Ligue allemande des voies respiratoires recommandent d’envisager un traitement continu par corticostéroïdes inhalés (CSI) à faible dose (niveau 1) dès les patients souffrant d’asthme léger et de symptômes rares. “La condition préalable est que le patient veuille également jouer le jeu”, a déclaré Buhl. Il existe des preuves qui soutiennent cette approche thérapeutique, mais les bénéfices seraient modérés. “Selon les données de l’étude, vous devez traiter dix patients pendant dix ans avec 200-400 µg de budésonide par jour pour éviter un événement grave”, a déclaré le pneumologue. La mortalité des patients n’a pas été réduite. Pour de nombreux patients de ce groupe, les CSI constitueraient donc un “certain surtraitement”, a déclaré Buhl.
La norme est le traitement par CSI à faible dose chez les patients souffrant d’asthme léger qui nécessitent un traitement à la demande par bêta-2-mimétiques de courte durée d’action (SABA) plus de deux fois par semaine ou qui présentent des symptômes nocturnes (niveau 2). Les antagonistes oraux des récepteurs aux leucotriènes (LTRA, par exemple le montelukast) sont une alternative. Si cela n’est pas suffisant pour un bon contrôle des symptômes, un traitement combiné avec des CSI et des bêta-2-mimétiques à longue durée d’action (LABA) doit être administré – à faible dose (niveau 3), puis à dose moyenne à élevée (niveau 4) en cas de réponse insuffisante. La dernière étape consiste à ajouter le tiotropium, un anticholinergique (qui est déjà une option de niveau 4), et à ajouter un traitement par anticorps anti-IgE (omalizumab) en cas d’asthme allergique sévère ou par anti-interleukine-5 (mépolizumab, reslizumab, benralizumab) en cas d’asthme éosinophile sévère. Un traitement continu par corticoïdes oraux, même à faible dose, devrait être évité dans la mesure du possible, a souligné Mme Buhl.
La thérapie par paliers doit être une escalade ou une désescalade en fonction du contrôle des symptômes. Chez les patients adultes souffrant d’asthme et de rhinite allergiques non contrôlés malgré un traitement par CSI (niveaux 3-4), une immunothérapie spécifique devrait en outre être envisagée, selon Buhl. La condition préalable serait un VEMS (Valeur d’Exercice Externe) >70%. L’efficacité de l’immunothérapie spécifique aux allergènes a été à nouveau documentée dans deux revues systématiques de la littérature et une méta-analyse [2,3].
Chez les patients souffrant d’asthme allergique sévère et traités par omalizumab, les études actuelles indiquent que le traitement doit être continu pour un contrôle durable des symptômes. L’effet de l’omalizumab persiste chez les patients souffrant d’asthme allergique sévère dans le cadre d’un traitement à long terme. Buhl estime que lorsque l’anticorps est arrêté, au moins la moitié des personnes traitées voient leurs symptômes augmenter à nouveau de manière significative.
L’omalizumab est bien toléré, les réactions anaphylactiques sont les seuls effets secondaires pertinents selon Buhl. Les anaphylaxies surviennent généralement dans les deux heures suivant les trois premières injections. Le conseil de Buhl est de suivre les patients au cabinet pendant deux heures pour les trois premiers traitements et pendant 30 minutes pour les traitements suivants. Ainsi, les trois quarts des réactions anaphylactiques pourraient être bien contrôlées.
La possibilité d’administrer des bloqueurs de l’interleukine (IL)-5 aux patients souffrant d’asthme éosinophile dépend du degré d’éosinophilie. La valeur limite est un nombre d’éosinophiles ≥300/µl de sang sur deux mesures différentes, a rapporté Buhl. “Plus l’éosinophilie sanguine est élevée, plus les patients ont de chances de répondre à ces médicaments”, explique le pneumologue, ce qui signifie que le risque d’exacerbation peut être considérablement réduit. D’après l’expérience acquise jusqu’à présent, les trois anticorps anti-IL-5 disponibles seraient plus ou moins aussi efficaces. L’utilisation et les cycles de traitement sont légèrement différents. Le mépolizumab (s.c.) et le reslizumab (i.v.) doivent être utilisés toutes les quatre semaines, le benralizumab (s.c.) toutes les huit semaines seulement.
“La success story du traitement par anticorps chez les patients atteints d’asthme bronchique sévère va se poursuivre”, a déclaré M. Buhl. Deux anticorps anti-IL-13 (lebrikizumab, tralokinumab) et l’anticorps anti-IL-4/IL-13 dupilumab, déjà autorisé dans la dermatite atopique, sont dans le pipeline. Buhl a également cité comme approche prometteuse l’anticorps anti-TSLP (lymphopoïétine thymique stromale), qui a été testé avec succès dans des études de phase II chez des patients souffrant d’asthme non contrôlé.
En dernier recours, pour les patients souffrant d’asthme sévère et pour lesquels tout le reste a échoué, il existe encore plusieurs options d’utilisation hors étiquette, notamment les antifongiques, les macrolides, le méthotrexate et la thermoplastie bronchique. Au total, il existe donc une multitude de possibilités pour contrôler en grande partie l’asthme chez (presque) tous les patients.
Littérature :
- Buhl R, et al : Pneumologie 71(12) : 849-919.
- Asamoah F, et al : Clin Transl Allergy 2017 ; 7 : 25.
- Dhami S, et al : Allergy 2017 ; 72(12) : 1825-1848.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2018 ; 13(3) : 46-47
