Bonne année ! De l'apéritif du Nouvel An au service des urgences

Lors du dîner de réveillon, le médecin-chef de chirurgie s’est retrouvé aux urgences dès l’apéritif, victime d’une crise d’allergie aiguë. Les allergènes du latex en sont responsables.

Lors du repas de réveillon du Nouvel An, le médecin-chef de chirurgie s’est retrouvé dès l’apéritif dans son service d’urgence d’un hôpital de Suisse orientale, victime d’une crise d’allergie aiguë.

Anamnèse

Ce chirurgien de 43 ans m’a consulté juste avant Noël car il souffrait ces derniers temps de crises d’éternuement, de nausées et de malaises répétés après un repas. Le dernier épisode a été particulièrement grave : après un léger repas du soir, il y a eu des éternuements, de la toux, des difficultés respiratoires, des rougeurs sur le visage et de l’urticaire sur tout le tronc avec une tendance au collapsus orthostatique. Une amélioration rapide a été observée après traitement aux urgences par l’administration intraveineuse d’un antihistaminique et d’un corticostéroïde.

Anamnèse et examen allergologique

Notre collègue a souffert de rhinite avec asthme dans son enfance jusqu’à l’âge de dix ans, mais à l’âge adulte, il ne souffrait que légèrement de rhume des foins en été. Il y a vingt ans, il avait une “allergie aux gants en caoutchouc”, raison pour laquelle il n’utilisait que des gants en plastique.

Les prick-tests de routine pour les allergènes d’inhalation se sont révélés très fortement positifs pour les pollens de graminées et de seigle, et négatifs pour tous les autres. Le test alimentaire dans la vue d’ensemble, y compris la série des épices, n’a été positif que pour le paprika +. Le prick-test pour le latex était ++ positif. Le patient lui-même soupçonnait une allergie au fromage, c’est pourquoi, après des prick-tests négatifs pour le lait et la caséine, des tests intradermiques ont été effectués, qui ont révélé une réaction immédiate + légèrement positive (non spécifique) uniquement pour le fromage (gruyère).

Des dosages d’IgE étendus ont déjà été effectués à l’extérieur ( !): Les IgE totales étaient de 229 kU/l, Sx1 (mélange d’inhalation) et les graminées (précoces et tardives) étaient positives de classe 3, les IgE spécifiques pour les arbres I et II, les herbes suisses, le mélange d’épithélium animal, le mélange de moisissures, le mélange d’acariens de la poussière de maison, Dermatophagoides pteronyssinus, le mélange d’aliments, le mélange de noix, le mélange de fruits de mer, le mélange de céréales et le fromage à moisissures étaient tous négatifs.

Sur la base de la suspicion d’allergie au fromage du patient et du prick-test positif au latex, j’ai demandé d’autres examens sérologiques ciblés que j’ai communiqués par écrit à mon collègue fin décembre – malheureusement, les informations suivantes ne lui sont parvenues que le troisième jour. janvier : “Le dosage des IgE (test CAP) pour le lait et la caséine s’est révélé négatif, alors qu’il était clairement positif pour le latex de classe 3. Comme les allergies croisées avec le ficus ainsi que les bananes et l’avocat sont connues, j’ai demandé des analyses supplémentaires et je leur communiquerai les résultats lors du contrôle convenu début janvier”.

Historique

Lors du repas de réveillon, un cocktail d’avocats a été servi en hors d’œuvre ; un œdème de Quincke massif est rapidement apparu, accompagné d’une dyspnée sévère, si bien que le chirurgien s’est retrouvé à son poste d’urgence. Les résultats du CAP reçus le 5 janvier ont montré un taux d’IgE de 9,1 kU/l (classe 3) pour le latex, de 1,3 kU/l (classe 2) pour l’avocat et de 0,68 kU/l (classe 1, positif douteux) pour la banane, négatif pour le kiwi et le ficus. Le diagnostic suivant a donc pu être posé : Œdème aigu de Quincke à l’avocat et sensibilisation à la banane comme réaction croisée avec le latex dans le sens d’un “syndrome latex-fruit”. Statut après urticaire de contact au latex, acquise par le port de gants en latex.

Le chirurgien ne savait pas que son “allergie aux gants en caoutchouc”, dont il avait souffert vingt ans auparavant et qui n’avait pas été examinée, était due à une allergie au latex. Ainsi, depuis la pose du diagnostic, il a fait attention aux réactivités croisées avec d’autres aliments dans le cas du “syndrome du fruit du latex” (fig. 1 et 2) et a veillé à ce qu’aucun plant de Ficus benjamina[1] ne se trouve à proximité de lui.

Commentaire

Une allergie aux gants en caoutchouc peut être due à une allergie au latex de type immédiat, médiée par les IgE, à une allergie de contact de type tardif aux accélérateurs de vulcanisation, par exemple les thiurames, les carbamates de titane, le mélange mercapto dans la fabrication du caoutchouc (cas n 1 dans l’encadré “Casuistique”), et très rarement (comme le cas n 2 dans l’encadré “Casuistique”) peut être attribuée à une allergie de contact de type tardif au latex [2]. Le tableau clinique d’une allergie de type immédiat au latex correspond à une urticaire de contact qui, dans le sens d’un syndrome d’urticaire de contact [3], peut également se manifester sous forme d’urticaire généralisée, d’asthme, voire d’anaphylaxie (syndrome d’urticaire de contact de degré 4, voir tab. 1) (cas n° 3 dans l’encadré “Casuistique”).

Allergie au latex : un problème croissant dans le secteur de la santé

Dans les années 80 et 90 du siècle dernier, le latex, matière première du caoutchouc, a fait l’objet d’une attention croissante en tant qu’allergène [4,5]. L’utilisation généralisée de gants en latex et de produits en latex dans les articles médicaux et les objets d’usage courant a entraîné l’exposition et la sensibilisation d’un nombre croissant de personnes au latex naturel. L’importance cruciale de la protection contre les infections par des gants en caoutchouc et des préservatifs dans la prophylaxie du VIH y avait contribué. Un autre facteur important de l’augmentation de l’allergie au latex a été l’utilisation de poudre d’amidon de maïs volatile au lieu de particules de talc inertes et non résorbables pour améliorer la glisse lors de l’enfilage des gants, car les particules de talc tombaient lors du retrait des gants en peropératoire, dans le site chirurgical, par exemple dans la cavité abdominale ou dans les muscles en cas d’opération orthopédique, et restaient dans les tissus, provoquant ainsi des granulomes de talc. En particulier lorsque la vulcanisation du latex naturel est insuffisante ou accélérée, ce qui réduit massivement les coûts de fabrication, les protéines du latex sont libérées des gants et se lient à l’amidon de maïs. Cela entraîne la dispersion dans l’air ambiant de particules d’amidon de maïs volatile auxquelles sont liés des allergènes de latex lorsque les gants sont enfilés et retirés.

Pour réduire les coûts, l’administration de l’hôpital a acheté des gants en latex moins chers, qui libèrent fortement des protéines de latex. En conséquence, des niveaux parfois importants d’allergènes de latex ont été mesurés dans l’air ambiant des salles d’opération, des unités de soins (changement de pansements, etc.) et des laboratoires. En conséquence, non seulement les symptômes d’urticaire de contact se sont multipliés par contact cutané avec le latex, mais l’inhalation de protéines de latex dans l’air ambiant a entraîné des sensibilisations aérogènes et des manifestations respiratoires allergiques de type immédiat (rhinites, asthme) (cas n° 4 de la casuistique). La fréquence des sensibilisations au latex chez les travailleurs du secteur de la santé a parfois dépassé 15% d’allergies au latex. Cela a incité les administrations hospitalières du monde entier à interdire l’utilisation de gants de protection en latex poudrés (voir par exemple USZ : www.mul.uzh.ch/sortiment/eshop/MerkblattLatex-Allergie.pdf).

Plusieurs études d’intervention ont montré que le remplacement des gants en latex poudrés par des gants en latex non poudrés à faible teneur en protéines ou par des gants sans latex était une mesure préventive efficace. Il a permis de réduire considérablement les allergènes du latex dans l’air sur le lieu de travail, de diminuer le taux de sensibilisation et de réduire le nombre de cas d’asthme bronchique chez les travailleurs du secteur de la santé [6].

Sensibilisation au latex par voie sanguine ou muqueuse

La sensibilisation aux allergènes du latex par le biais de la circulation sanguine ou des muqueuses se produit également, en particulier chez les patients qui ont été exposés à plusieurs opérations au début de leur vie. Il s’agit en premier lieu des enfants atteints de spina bifida et/ou de malformations urogénitales (www.pflegewiki.de/wiki/Latex-Allergie_bei_Spina-bifida-Patienten). En raison des interventions chirurgicales, un contact précoce et intensif des muqueuses avec des gants en caoutchouc naturel et d’autres matériaux contenant du latex se produit de manière répétée. De ce fait, la sensibilisation se fait généralement dans les premiers jours de vie. Celle-ci est ensuite renforcée par les mesures de suivi et les manipulations (par ex. déblaiement manuel répété en cas de résection rectale) des patients utilisant des gants en latex, des sous-couches en latex, etc. Il existe, sur l’exemple des patients atteints de spina bifida, une corrélation entre le nombre d’opérations et le degré de sensibilisation au latex. Au-delà de cinq opérations, le risque d’hypersensibilité au latex est significativement plus élevé. Un nombre de dix opérations ou plus représente un risque considérable de réactions anaphylactiques. En outre, la prédisposition génétique de l’individu semble jouer un rôle, comme en témoigne le fait que les atopiques sont plus exposés au risque de développer une hypersensibilité au latex.

Extraction et transformation du caoutchouc naturel

Le latex est extrait du latex de l’hévéa (Hevea brasiliensis) , un arbre de la famille des Euphorbiacées originaire du Brésil. Cependant, la majeure partie de la demande mondiale de caoutchouc est aujourd’hui satisfaite par le caoutchouc synthétique produit par la pétrochimie. Le liquide, appelé latex ou latex, est libéré par l’incision de l’écorce de l’arbre et recueilli dans des récipients. Le lait de latex est une émulsion de 30 à 35% de gouttes de caoutchouc de 0,0005 à 0,001 mm de diamètre, 5% de protéines, stérols, graisses et hydrates de carbone, 0,5% de minéraux et 60 à 65% d’eau. Le lait de latex est coagulé sur place afin que le caoutchouc brut se sépare de l’eau sous forme de masse solide (coagulation). Mais c’est la technique classique de vulcanisation par réaction du caoutchouc naturel avec du soufre, mise au point par Goodyear en 1839, qui a fait du caoutchouc un produit technique de grande valeur. Les chaînes de polyisoprène sont alors réticulées par des ponts de soufre, de sorte que les molécules ne peuvent plus se déplacer librement les unes par rapport aux autres, ce qui entraîne un comportement élastique. Selon la teneur en soufre, le produit devient du caoutchouc mou ou du caoutchouc dur. La technique de vulcanisation a été améliorée de manière décisive par l’ajout d’accélérateurs (thiurames, carbamates, thiazoles) et d’activateurs (oxyde de zinc, sulfure d’antimoine) [5].

Allergènes au latex

Les allergènes responsables identifiés dans le latex sont des protéines hydrosolubles d’un poids moléculaire compris entre 10 000 et 67 000 daltons et sensibles à la trypsine [7]. Au cours des années suivantes, plusieurs allergènes du latex (principaux et secondaires) ont pu être caractérisés par biologie moléculaire [8,9]. Le diagnostic d’une “véritable” allergie au latex en cas de présence avérée d’anticorps IgE (CAP, Phadia) contre l’extrait total de latex d’Hevea brasiliensis (k82) enrichi en Hev b 5) peut être établi en utilisant des allergènes recombinants contre les composants du latex suivants (r = allergènes recombinants) :

rHev b 1 (k215), Rubber elongation factor, allergène majeur ; en particulier chez les patients atteints de spina bifida ; réactivité croisée non observée à ce jour.
rHev b 3 (k217), small rubber particle protein, allergène majeur ; en particulier chez les patients atteints de spina bifida ; réactivité croisée non observée à ce jour.
rHev b 5 ( k218) Allergène majeur ; protéine acide, chez les patients atteints de spina bifida, le personnel médical et les personnes allergiques au latex ; forte concentration dans les gants poudrés ; réactivité croisée non observée à ce jour.
rHev b 6.01 (k219), proheveine, allergène majeur, protéine liant la chitine ; composant allergénique spécifique, outre le spina bifida, surtout chez le personnel médical et les personnes allergiques au latex ; réactivité croisée avec les aliments d’origine végétale, notamment l’avocat, la banane, le kiwi.
rHev b 6.02 (k220), hévéine, allergène majeur ; outre le spina bifida, surtout chez le personnel médical et les personnes allergiques au latex ; réactivité croisée avec les aliments d’origine végétale, notamment l’avocat, la banane, le kiwi.
rHev b8 (k221) Profiline, allergène secondaire ; faible pertinence clinique ; pan-allergène, avec homologie marquée et réactivité croisée même parmi des espèces végétales éloignées ; présent dans le pollen, le latex et les aliments végétaux.
rHev b 9 (k222), énolase, allergène secondaire ; réactivité croisée possible avec les moisissures.
rHev b 11 (k224), chitinase de classe 1, allergène secondaire ; réactivité croisée possible avec les fruits.

Conclusions

Bien que l’utilisation de gants en latex poudrés et, par conséquent, les cas d’allergie immédiate au latex aient diminué, de tels gants en latex contenant de la poudre de maïs sont toujours disponibles dans le commerce et le risque pour une personne allergique au latex existe toujours en cas de contact avec des gants en latex lors d’examens gynécologiques, de procédures dentaires, d’opérations ou de contact avec des préservatifs en latex. En cas de suspicion d’allergie au latex, les IgE spécifiques (CAP) au latex (r82) et, dans des situations spécifiques (syndrome latex-fruits, enfants atteints de spina bifida, patients polyopérés), les allergènes principaux devraient être déterminés selon les indications ci-dessus et les patients devraient être informés en conséquence des mesures prophylactiques (utilisation d’objets sans latex, carte d’urgence à présenter aux dentistes, aux chirurgiens et au personnel soignant, utilisation de préservatifs sans latex, possibilités de réactions croisées en cas de syndrome latex-fruits, etc.). Si l’allergie au latex se manifeste au cours de l’apprentissage ou de l’exercice de la profession lors d’un contact avec du matériel contenant du latex, le cas doit être déclaré comme maladie professionnelle à la SUVA.

Littérature :

Wüthrich B, Anliker M, Bircher A : Allergènes d’intérieur : Ficus benjamina et autres compagnons verts de la maison. PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2017 ; 12(4) : 14-19.
Wyss M, Elsner P, Wüthrich B, Burg G : Dermatite de contact allergique au latex naturel sans urticaire de contact. Dermatite de contact 1993 ; 28 : 154-156.
Maibach HI, Johnson HL : Syndrome d’urticaire de contact. Arch Dermatol 1975 ; 111 : 726-730.
Fabro L, Mühlethaler K, Wüthrich B : Réaction anaphylactique au latex, un allergène de type immédiat d’importance croissante. Dermatologue 1989 ; 40 : 208-211.
Wyss M, Wüthrich B, et al : Allergie au latex – un problème croissant dans la pratique. Schweiz Med Wochenschr 1993 ; 123 : 113-119.
Tarlo SM, Sussman G, et al : Contrôle du latex aérien par l’utilisation de gants en latex sans poudre. J Allergy Clin Immunol. 1994 Jun ; 93(6) : 985-989.
Jäger D, Kleinhans D, et al : Les protéines spécifiques du latex provoquent des réactions allergiques immédiates de type cutané, nasal, bronchique et systémique. J Allergy clin. Immunol. 1992 ; 89 : 759-768.
Cullinan P, Brown R, et al. : Allergie au latex. Un document de position de la British Society of Allergy and Clinical Immunology. Clin Exp Allergy 2003 ; 33 : 1484-1499.
Raulf M, Rihas HJP : Allergènes du latex : sources de sensilisation et allergènes du latex. In : Kleine-Tebbe J, Jakob T (éd.). Molecular Allergy – Diagnostics, Springer, Berlin – Heidelberg, 1ère éd. 2015 : 322-349.

DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(6) : 37-41
DERMATOLOGIE PRAXIS 2018 édition spéciale (numéro anniversaire), Prof. Brunello Wüthrich