Le triomphe du Botox® en dermatologie esthétique n’aurait sans doute pas eu lieu sans l’indication de l’hyperhidrose focale. Pour chaque point d’injection, 2 U de Botox®/Xeomin® ou 2 U d’anesthésiant sont utilisées. 6 U Dysport® appliqué. Il est recommandé d’utiliser des marques d’injection circulaires de 1 cm de diamètre.
J’ai le plaisir de vous présenter dans ce numéro, dans le cadre du cycle de formation continue en dermatologie esthétique, la quatrième et dernière partie de la formation continue sur le botulisme. Dans la première partie (DP 01/2015), nous avons abordé les principes de base, la deuxième partie (DP 02/2016) était consacrée aux indications esthétiques dans le tiers supérieur du visage et la troisième (DP 04/2017) au tiers inférieur du visage. Dans ce quatrième volet de la série, nous abordons l’utilisation du Botulinum dans le traitement de l’hyperhidrose focale. Vous tenez donc entre vos mains la dernière partie du cycle de formation Botulinum. Recherchez dans vos archives les articles précédents sur ce sujet afin d’avoir entre les mains un aperçu le plus complet possible des possibilités d’utilisation du Botulinum en dermatologie. Si l’un ou l’autre article manque dans vos archives, consultez le portail de formation continue des médecins www.medizinonline.ch, où tous les articles sont disponibles en ligne et à tout moment (également au format PDF).
La série de formations en dermatologie esthétique sera poursuivie à l’avenir de la même manière (bases, applications pratiques simples, applications expertes). La prochaine série sera consacrée aux “fillers”. Une gamme “laser” est également prévue. La science vient de la création de connaissances : C’est parti !
Il était une fois, il y a très longtemps…
En 1817, le Dr Justinus Christian Kerner (1786-1862) publia dans les “Thübinger Blätter für Naturwissenschaften und Arzneykunde” une description précise des symptômes de patients atteints de botulisme et conclut déjà à l’époque “que l’acide gras pourrait être utilisé dans diverses affections telles que la transpiration excessive, l’augmentation possible de la sécrétion de mucus, les ulcérations purulentes, les hémorragies chroniques […], de manière similaire à l’arsenic ou au chlore” ! À la fin des années 1960, le Dr Alan Scott, ophtalmologue, a cherché une alternative conservatrice aux opérations du strabisme pratiquées à l’époque. En 1973, le premier primate a été traité avec succès contre le strabisme à l’aide de cette toxine. Par la suite, outre le strabisme, il a été de plus en plus utilisé dans d’autres indications : “Ubi musculus, ibi botulinum !” En 1994, le neurologue Bushara s’est rendu compte que les patients traités par BTX pour un blépharospasme transpiraient moins du côté du visage traité et il a publié en 1996 une extension possible des indications du traitement par BTX : l’hyperhidrose. En 1997, l’auteur a créé la première consultation d’hyperhidrose de Suisse à la clinique de dermatologie de l’hôpital universitaire de Zurich. On peut affirmer que le succès du Botox® en dermatologie esthétique n’aurait pas eu lieu sans l’indication de l’hyperhidrose focale. Les collègues chirurgiens plasticiens de l’époque étaient extrêmement sceptiques quant au médicament qui pouvait remplacer leurs opérations de lifting. Mais grâce à l’indication de l’hyperhidrose, le médicament s’est rapidement répandu et l’étape suivante, à savoir l’utilisation du Botox® également sur le visage pour atténuer les muscles mimiques, a été brève.
Le test de soudure de Minor
Le test de soudure de Minor est une méthode de mesure semi-quantitative permettant d’objectiver la quantité de soudure. Le principe du test remonte à l’oxydation de la fécule de pomme de terre et a été décrit pour la première fois par Victor Minor en 1928. Pour ce faire, l’aisselle est colorée avec une solution de Lugol (solution d’iode et de potassium et d’iodure). Ensuite, la zone marquée est finement saupoudrée de fécule de pomme de terre. Selon la sévérité de l’hyperhidrose, la zone prend une couleur violette plus ou moins prononcée. La solution de Lugol et la fécule de pomme de terre peuvent être facilement préparées par le pharmacien local. Il est également possible d’utiliser de la Bétadine® et de la Maïzena (amidon de maïs), mais il convient de noter que la réaction avec cette combinaison est beaucoup moins prononcée et qu’elle peut donc parfois donner lieu à des résultats faussement négatifs. Ce test semi-quantitatif permet au médecin traitant de délimiter précisément la zone à traiter. Il est souvent argumenté que la zone axillaire poilue correspond au champ d’injection. Cette “règle” n’est malheureusement vraie que dans environ deux tiers des cas. Les personnes qui effectuent régulièrement le test de la sueur de Minor remarqueront qu’il présente une forte variabilité interindividuelle (fig. 1). De plus, le test permet de tirer des conclusions pronostiques. Selon l’intensité, la durée d’action du botulisme injecté peut être estimée de manière pronostique. On peut supposer qu’en cas de coloration importante et dégoulinante (degré IV), l’effet du traitement botulique durera moins longtemps qu’en cas de coloration faible et à peine visible (degré I). Il convient toutefois de noter que l’intensité de l’hyperhidrose individuelle est physiologiquement fluctuante. Ainsi, un test de la sueur de Minor peu prononcé n’exclut en aucun cas une véritable hyperhidrose axillaire. De plus, le test de la sueur de Minor fournit des informations essentielles dans le parcours de soins des patients. Ainsi, toute hyperhidrose résiduelle peut être facilement déterminée après le traitement et traitée ultérieurement à l’entière satisfaction du patient. Le test est bon marché, facile à réaliser et peut être délégué. Il contribue également à la transmission des compétences de votre activité médicale (“Mon médecin a testé la quantité de sueur !”). Le test de la sueur de Minor est donc indispensable dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire. Faites-le !
Dissolution du médicament
Alors qu’une dilution du médicament avec 2,5 ml de NaCl s’est établie pour le traitement esthétique du visage, une dilution de 5 ml de NaCl est recommandée pour le traitement de l’hyperhidrose. Cette recommandation s’applique à la dissolution de 100 unités d’ampoules de Botox® (Allergan) ou d’ampoules d’acide hyaluronique. Xeomin® (Merz Aesthetics), tandis que 8 ml de NaCl sont nécessaires pour dissoudre 500 unités d’ampoules de Dysport® (Ipsen). Les unités de Botox® et de Xeomin® sont bioéquivalentes. Une unité de Botox®/Xeomin® correspond toutefois à 2,5-3 unités de Dysport®. C’est pourquoi il est indispensable d’adapter la dilution en conséquence en cas de traitement dysport (tableau 1). Cette conversion permet d’obtenir la même bioéquivalence par point d’injection (0,1 ml), quelle que soit la préparation choisie pour le traitement (ratio 1:3 = Botox®/Xeomin®:Dysport®). Pour les utilisateurs moins expérimentés, il est recommandé de s’en tenir à une préparation à base de botuline afin d’éviter les conversions dangereuses.
Il s’est avéré efficace d’utiliser des aiguilles hypodermiques montables de 30-32 gauches. Ce choix présente l’avantage de pouvoir laisser l’aiguille d’extraction (rose 18 Gauches) dans l’ampoule après la reconstitution du botulisme et d’extraire facilement les seringues d’insuline de 1 ml correspondantes. Certains utilisateurs préfèrent les seringues à insuline avec aiguille soudée. Cette méthode présente l’avantage, du fait de l’absence d’embout d’aiguille, de ne pas perdre de substance lors du prélèvement et de l’injection. Cette méthode présente toutefois l’inconvénient de nécessiter un retrait relativement laborieux du bouchon en plastique gris de l’ampoule, de rendre l’aspiration de la solution plus difficile en raison de la finesse de l’aiguille 32G et d’émousser plus rapidement l’aiguille au contact de la paroi de l’ampoule. En outre, des préoccupations d’ordre hygiénique doivent être exprimées lorsque l’aiguille d’extraction est également une aiguille d’injection. Un autre avantage de la technique de l’aiguille montée est que l’excédent de solution peut être facilement remis dans l’ampoule et que la conservation du médicament est plus facile. Cette procédure est également sans danger du point de vue de l’hygiène, car il n’y a pas d’aspiration lors de l’injection elle-même.
Technique d’injection pour le traitement de l’hyperhidrose axillaire
Après avoir marqué la zone d’hyperhidrose à l’aide du test de la sueur de Minor, la zone à injecter est dessinée au stylo. Les crayons kajal souples ont fait leurs preuves à cet égard, car ils résistent à la désinfection et peuvent être retirés facilement et complètement après le traitement. Les crayons chirurgicaux traditionnels ont l’inconvénient de laisser les marques visibles parfois plusieurs jours après le traitement, ce qui n’est pas très apprécié par les patientes, surtout pendant les mois d’été (robe à bretelles). On sait qu’à la dilution indiquée ci-dessus, le médicament s’étale en trois dimensions sur environ 1-1,5 cm. Afin d’obtenir une injection aussi étendue et complète que possible, il est recommandé d’utiliser des marques d’injection circulaires d’un diamètre d’environ 1 cm, en veillant à ce que les cercles de marquage se touchent. (Fig. 2). Si, comme le recommandent d’autres auteurs, seuls les points d’injection sont dessinés, il se peut que la capacité de diffusion du botulisme laisse des zones d’hyperhidrose résiduelles en forme de bandes non traitées – la deuxième cause la plus fréquente de résultat insuffisant, après l’absence de test de la sueur de Minor. Quelle que soit la préparation utilisée, injecter 0,1 ml de solution par point d’injection, si la reconstitution a été effectuée selon le schéma ci-dessus. Cela équivaut à deux unités de Botox®/Xeomin® ou de Xeomin®. 6,25 unités Dysport®. Kreyden et al. ont pu montrer dès 2001 que deux unités de Botox®/Xeomin® ou 6 unités de Dysport® pour le traitement de l’hyperhidrose axillaire permettent d’obtenir un effet maximal. L’injection elle-même est placée en sous-cutané. Il est recommandé d’utiliser un angle d’injection d’environ 45° avec une profondeur de pénétration de l’aiguille de 1-2 mm.
Anesthésie efficace pour le traitement de l’hyperhidrose palmo-plantaire
Le traitement de l’hyperhidrose palmaire, ou encore plantaire, se fait selon la même technique que pour l’hyperhidrose axillaire. Pour chaque point d’injection, 2 U de Botox®/Xeomin® resp. 6 U Dysport® appliqué. Le traçage des sites d’injection se fait également à l’aide de la technique des anneaux (fig. 3). Toutefois, en raison des injections douloureuses au niveau palmo-plantaire, une attention particulière doit être accordée à la technique d’anesthésie.
Le traitement axillaire ne nécessite pas vraiment d’anesthésie locale, car les injections sont très bien tolérées. Environ un tiers des injections sont à peine ressenties, un tiers sont perçues comme de fines piqûres et seul le dernier tiers brûle comme une piqûre d’abeille. C’est pourquoi certains auteurs recommandent un prétraitement occlusif EMLA®. Elle peut être effectuée sans problème si le patient le souhaite.
Le traitement de l’hyperhidrose palmaire ou plantaire est toutefois très douloureux. Et par rapport à l’hyperhidrose axillaire, il faut environ trois fois plus de piqûres. Le temps de traitement (temps de souffrance pour le patient) est donc également plus long. L’anesthésie appropriée des injections douloureuses reste un problème régulièrement débattu. Dans la littérature, c’est surtout la méthode manuelle qui s’est imposée. bloc de pied s’est imposé comme standard. Dans certains pays, l’anesthésie par intubation est toujours recommandée comme forme d’anesthésie de premier choix. Cette recommandation doit toutefois être remise en question pour plusieurs raisons.
Le bloc manuel est associé à de nombreux effets indésirables :
- Le bloc nerveux nécessite un entraînement et est souvent incomplet
- Le temps de l’effet d’aiguille peut être long et pose souvent un problème logistique non seulement pour le médecin traitant, mais aussi pour le patient.
- Les syncopes vasovagales dues à l’administration de l’anesthésie sont fréquentes.
- En raison de son influence sur la motricité, le bloc nerveux reste une gêne considérable pour le patient pendant plusieurs heures après l’application (par exemple, impossibilité de conduire après le traitement).
- Le risque de lésions nerveuses, d’anesthésie ou d’hypoesthésie prolongée ou d’effets systémiques (anaphylaxie, complications cardiaques) ne doit pas être sous-estimé.
- En raison de la durée d’action limitée du BTX, le bloc nerveux doit être répété à intervalles réguliers.
L’auteur a donc testé différentes méthodes alternatives d’anesthésie locale.
EMLA® sous gant-occlusion : l’application préalable d’EMLA® sous gant-occlusion pendant une heure montre une anesthésie suffisante pour la piqûre elle-même. Cette forme d’anesthésie n’est pas suffisante pour la douleur liée à la brûlure de l’injection. De plus, l’occlusion des gants fait gonfler les mains ou les pieds (macération), ce qui peut conduire à une profondeur d’injection imprécise du botulisme à appliquer et donc à des résultats différents. Pour cette raison, cette forme d’anesthésie ne peut être recommandée que sous certaines conditions.
Traitement par le froid par spray d’éthylène : cette forme d’anesthésie s’est imposée pour le traitement des nodules hémorroïdaires thrombosés en chirurgie anale. Un spray à l’éthylène disponible dans le commerce est utilisé pour congeler superficiellement la zone à traiter avant l’incision. Dans le traitement de l’hyperhidrose palmo-plantaire, il a été démontré que l’éthylène liquide a tendance à geler la main entière du patient. Ainsi, cette forme d’anesthésie n’est pas recommandée en raison de son imprécision.
Anesthésie par le froid précise par cryothérapie (selon Kreyden) : Connue en dermatologie classique, cette technique permet un traitement par le froid extrêmement précis par cryothérapie (par ex. lésions cutanées actiniques, verrues vulgaires). Après des essais de traitement à l’éthylène moins réussis, ce traitement anesthésique était en fait évident. Juste avant l’injection, le point d’injection marqué est anesthésié très précisément par un froid superficiel (fig. 4). Cette forme de lutte contre la douleur permet de s’attaquer efficacement aux deux sensations douloureuses (piqûre et douleur brûlante liée à l’injection). Lors d’une étude d’observation, les patients traités ont indiqué une sensation de douleur de 3-4 (douleur mineure) sur une échelle de douleur de 1 à 10 (douleur maximale de 10 points). Il s’est toutefois avéré que cette forme d’anesthésie présentait également des inconvénients. D’une part, le traitement lui-même n’est pas indolore (douleur ressentie de 3 à 4) et, d’autre part, des cloques post-intervention typiques du traitement peuvent se former avec un érythème ponctuel prolongé. Les patients se sont plaints d’avoir besoin d’explications concernant leurs paumes de main en pointillés. Pour éviter cet effet secondaire indésirable, le choix de la buse de cryothérapie est crucial. Celle-ci doit avoir le plus petit diamètre possible (buse D CryoPro® ) afin d’obtenir un traitement aussi superficiel que possible. En outre, une buse à 10 trous est disponible dans les magasins spécialisés. Elle a été conçue principalement pour améliorer les applications laser en pulvérisant un brouillard froid afin de réduire les sensations de chaleur. Cette buse spéciale à 10 trous permet de placer un gel superficiel au niveau du point de piqûre au lieu de geler ponctuellement la peau, évitant ainsi efficacement la formation de cloques. Pour minimiser la sensation de douleur de la cryothérapie elle-même, il est recommandé de faire précéder directement la thérapie par ionophorèse d’une solution de lidocaïne à 2%. L’application iontophorétique transdermique de 2% de lidocaïne a permis d’obtenir une anesthésie satisfaisante chez les enfants avant la pose d’un cathéter intraveineux. Si l’on combine les deux formes d’anesthésie et que l’on utilise une cryothérapie très superficielle (buse à 10 trous), il est possible de réaliser un traitement pratiquement indolore et sans effets secondaires.
Tout au plus peut-on mentionner comme inconvénient de cette technique d’anesthésie la nécessité d’une assistance. Toutefois, avec une main experte, les traitements palmaires peuvent être réalisés en quelques minutes, ce qui évite de devoir passer par d’autres étapes de traitement qui prennent du temps et qui ont des effets secondaires. Cette technique permet d’étendre le traitement au Botulinum au-delà de l’indication axillaire pour le traitement palmaire et même plantaire, autrement plus difficile.
Indication plus rare de l’hyperhidrose focale
L’indication de loin la plus fréquente du traitement botulique est certainement l’hyperhidrose axillaire, suivie par la transpiration des mains. La seule indication autorisée par Swissmedic est l’hyperhidrose axillaire. En d’autres termes, toutes les zones de traitement en dehors de l’hyperhidrose axillaire sont des applications dites “off-label” et constituent, d’un point de vue purement juridique, un essai thérapeutique. D’autres zones de transpiration sont l’hyperhidrose frontale et/ou nuchale, l’hyperhidrose sous et/ou intermammaire ou l’hyperhidrose inguinale, plus rarement périnéale, ou encore l’hyperhidrose de l’abdomen. hyperhidrose périnéo-anale. Le syndrome de Frey (transpiration gustative, syndrome du nerf auriculotemporal) est une entité rare qui survient généralement après une intervention chirurgicale de la parotide (plus rarement après une inflammation) et se caractérise par une augmentation de la transpiration lors des repas, due à une mauvaise orientation des fibres parasympathiques salivomotrices après un traumatisme.
Toutes les formes d’hyperhidrose focale plus rares (fig. 5) peuvent également être traitées avec du Botulinum, sachant que, comme pour le traitement axillaire et palmoplantaire, deux unités par point d’injection sont suffisantes. Selon la localisation des points d’injection, un effet secondaire peut être une altération de la fonction mimétique. Il faut en tenir compte, notamment dans le traitement du syndrome de Frey, mais aussi dans celui de l’hyperhidrose frontale. C’est pourquoi ce type de traitement doit être réservé aux médecins ayant une grande expérience de l’utilisation du médicament Botulinum.
Messages Take-Home
- Le triomphe du Botox® en dermatologie esthétique n’aurait sans doute pas eu lieu sans l’indication de l’hyperhidrose focale.
- Le test de soudure de Minor est une méthode de mesure semi-quantitative permettant d’objectiver la quantité de soudure. Le principe du test remonte à l’oxydation de la fécule de pomme de terre. Il est indispensable dans le traitement de l’hyperhidrose axillaire.
- Pour obtenir une injection aussi complète que possible, il est recommandé d’utiliser des repères d’injection circulaires (diamètre 1 cm), les cercles de repère se touchant à chaque fois.
- Pour chaque point d’injection, 2 U de Botox®/Xeomin® ou 2 U d’anesthésiant sont utilisées. 6 U Dysport® appliqué.
- Avec une thérapie par ionophorèse précédée directement d’une solution de lidocaïne à 2% et une cryothérapie très superficielle (buse à 10 trous), le traitement botulique peut être étendu au-delà de l’indication axillaire au traitement palmaire et même plantaire, autrement considéré comme plus difficile.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2017 ; 27(6) : 29-33
