Carence en fer pendant la grossesse et le post-partum

En Suisse, environ 32% des femmes enceintes présentent une carence en fer qui, associée à l’anémie qui en résulte, peut entraîner des complications pour la mère et l’enfant. Des préparations à base de fer par voie orale ou intraveineuse sont disponibles pour le traitement. L’objectif est d’éviter d’éventuelles transfusions, avec les risques que cela comporte pour la mère et l’enfant, grâce à un traitement adéquat et précoce de la carence en fer.

En tant qu’oligo-élément essentiel, le corps humain a besoin d’un apport extérieur en fer à tout moment de la vie. Les besoins varient toutefois en fonction du sexe et de la période de la vie, rapporte le professeur Olav Lapaire, directeur adjoint de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (INSERM). Médecin-chef de l’obstétrique à la clinique gynécologique de l’Hôpital universitaire de Bâle. Les besoins en fer augmentent pendant la grossesse et le post-partum, de sorte que l’apport recommandé en fer est nettement plus élevé (30 et 20 mg/j) que chez les femmes en âge de procréer (15 mg/j) [2]. Ces besoins accrus s’expliquent par l’augmentation de la demande en fer due, entre autres, au fœtus, au placenta et à l’expansion du volume des érythrocytes pendant la grossesse. Si elle n’est pas traitée, la carence en fer évolue vers une anémie ferriprive, qui touche encore 7% des femmes enceintes en Suisse. En post-partum, environ 33% des femmes ayant accouché présentent une anémie [1].

Diagnostic

La première étape du diagnostic consiste en une anamnèse détaillée et un examen physique. Il est ensuite procédé à une prise de sang. Dans ce cas, la Société suisse de gynécologie et d’obstétrique (SSGO) a défini les critères de diagnostic pendant la grossesse comme suit dans sa lettre d’experts n° 48 [1] : Une carence en fer existe à partir d’un taux de ferritine de <30 μg/l. En ce qui concerne l’anémie ferriprive, la société se réfère aux valeurs fixées par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) : ferritine <30 μg/l et hémoglobine (Hb) de <110 g/l ou, en se référant aux recommandations du Center of Disease Control (CDC), une anémie est présente au cours du deuxième trimestre à partir d’un taux d’Hb de <105 g/l. Il est difficile de faire des comparaisons internationales ou d’appliquer les résultats d’études internationales à la pratique suisse dans ce domaine, car la valeur de coupure de la ferritine pendant la grossesse n’est pas fixée de manière uniforme au niveau international. La valeur limite pour la ferritine est déjà de <15 μg/l dans d’autres pays. Cette inhomogénéité diagnostique rend difficile les conclusions sur la prévalence mondiale ou l’interprétation des interventions, selon le Dr Lapaire.

En Suisse, un dépistage de la carence en fer est recommandé dans le cadre des soins prénataux réguliers. Le meilleur moment pour effectuer un tel examen est la présentation régulière de la femme enceinte pour le test du premier trimestre, entre la 11 0⁄7 et la 13 6⁄7 semaine de grossesse (SSW), a déclaré le conférencier. Lors de cette présentation, la prise de sang pour le dosage des différents paramètres sérologiques contrôlés en routine pendant la grossesse est généralement déjà effectuée, de sorte que le dosage de la ferritine et de l’Hb peuvent être facilement ajoutés. La ferritine étant également une protéine de phase aiguë, il est recommandé de déterminer en même temps la protéine C-réactive (CRP) afin d’exclure autant que possible les valeurs faussement trop élevées.

D’autres valeurs de référence s’appliquent au diagnostic de l’anémie post-partum. On parle ici d’anémie à partir d’un taux d’Hb <120 g/l. Le plus souvent, elle se forme sur la base d’une carence en fer préexistante avec l’addition de la perte de sang péri-partum. Il n’est pas recommandé de déterminer le taux de ferritine directement après l’accouchement. En ce qui concerne sa fonction de protéine de phase aiguë, la ferritine peut être faussement trop élevée ou faussement normale jusqu’à six semaines après la naissance.

Outre l’anémie associée à une infection, il existe d’autres considérations de diagnostic différentiel dans l’évaluation de l’anémie. La lettre d’experts de la SSGO mentionne ici à titre d’exemple la carence en substrat sous forme de vitamine B12 ou d’acide folique et les hémoglobinopathies. La combinaison d’une anémie, d’une ferritine normale ou élevée et d’indices érythrocytaires modifiés peut fournir les premières indications sur d’éventuels diagnostics différentiels. En cas de suspicion, il est nécessaire de procéder à un examen plus approfondi et, le cas échéant, d’adapter le régime thérapeutique. Cependant, la plus grande partie des anémies pendant la grossesse sont des anémies ferriprives.

Symptômes et risques

La carence en fer peut se manifester par différents symptômes non spécifiques. Ces troubles sont parfois décrits sans anémie concomitante. Il s’agit notamment d’une diminution de la performance, de maux de tête, de fatigue, d’épuisement, de sensibilité au froid et d’un risque accru de développer une dépression. Si une anémie s’y ajoute, les symptômes mentionnés peuvent s’aggraver ou s’accompagner de dyspnée, de vertiges, de pâleur, d’ongles cassants ou de rhagades des coins de la bouche, d’angine de poitrine, de palpitations ou de paresthésies des jambes, etc. se produisent. Afin de soulager ces symptômes, souvent perçus comme pénibles par les patientes, une substitution en fer est indiquée après confirmation du diagnostic. Outre les symptômes cliniques, il convient également de minimiser les risques éventuels de carence en fer et d’anémie ferriprive pendant la grossesse et la période postnatale. Une distinction est faite entre les facteurs maternels et infantiles, qui sont énumérés dans le tableau 1 .

Thérapie

Les options thérapeutiques pour remédier à une carence en fer sont en principe l’administration orale ou l’administration intraveineuse (i.v.) d’une préparation à base de fer. La SSGO recommande une substitution orale par des sels de fer II ou des polymaltoses de fer III à raison de 160-200 mg/j en cas d’anémie légère pendant la grossesse (taux d’Hb de 90-110 g/l ou 90-105 g/l au 2e trimestre ) ou en cas de taux de ferritine de <30 μg/l sans anémie au début de la grossesse. Le succès du traitement doit être contrôlé après deux à quatre semaines. Si le taux d’Hb n’a pas augmenté d’au moins 10 g/l après 14 jours, si la préparation orale n’a pas été tolérée ou n’a pas été prise en raison d’effets secondaires gastro-intestinaux fréquents, il s’agit d’une anémie avancée avec une Hb < 90 g/l, ou si le temps presse en raison de la progression de la grossesse ou des risques de saignement, il est recommandé de passer à un traitement intraveineux. De même, il est plutôt conseillé de recourir à la thérapie intraveineuse en présence de certaines comorbidités, comme les maladies inflammatoires chroniques de l’intestin, qui empêchent l’absorption entérale du fer.

En post-partum, l’anémie légère est définie comme un taux d’Hb compris entre 95 et 120 g/l, pour lequel l’administration perorale de fer est recommandée (80-200 mg de sels de fer II ou de polymaltose de fer III). Si le taux d’hémoglobine tombe en dessous de 95 g/l, si l’administration orale n’est pas bien tolérée ou s’il existe d’autres contre-indications à la substitution orale, il convient là aussi de passer à l’administration i.v..

Thérapie intraveineuse

Il existe différentes préparations pour la thérapie intraveineuse à base de fer. Depuis la mise sur le marché des premiers produits contenant du dextran, les solutions de perfusion sans dextran les plus récentes ont permis d’améliorer la tolérance et de réduire considérablement le risque de réactions anaphylactiques [7]. De même, le contournement de la résorption entérale permet de réduire les effets secondaires gastro-intestinaux [8] et d’étendre le traitement à des groupes de patients présentant des comorbidités qui constituent une contre-indication au traitement oral. Le Dr Lapaire suit les recommandations de la SSGO et cite le fer-carboxymaltose (Ferinject) comme préparation de premier choix pour la substitution intraveineuse en fer, tant pendant la grossesse qu’en post-partum. Cette recommandation est fondée sur les résultats d’études cliniques. Breymann et al. ont pu montrer que le fer-carboxymaltose permettait de corriger l’anémie en moins de temps chez un nombre significativement plus élevé de femmes enceintes, tout en améliorant la qualité de vie, par rapport au traitement de première ligne du fer administré par voie orale [8]. Comparé au saccharate de fer (Venofer), également disponible, il a été démontré que le profil d’effets secondaires était aussi faible [9,10]. D’autres études ont montré que l’administration du produit est également sans danger pour le nouveau-né pendant l’allaitement [11] et que le fer-carboxymaltose ne peut pas traverser la barrière placentaire [12]. Un autre avantage du carboxymaltose de fer est qu’il peut être administré à des doses allant jusqu’à 1000 mg, alors que la dose maximale unique de saccharate de fer est de 200 mg. Ferinject permet ainsi d’éviter de multiples et coûteuses administrations individuelles. La préparation est autorisée à partir du deuxième trimestre et doit être adaptée au poids avant le début de la grossesse. Étant donné qu’il existe toujours un risque résiduel de réaction anaphylactique avec le fer-carboxymaltose, le fabricant recommande de n’administrer le produit que dans des établissements où tous les équipements nécessaires à la réanimation peuvent être mis à disposition. En raison d’une éventuelle décoloration de la peau à long terme, il convient de veiller tout particulièrement à éviter l’extravasation. L’administration d’une substitution de fer doit être remise en question ou refusée, par exemple en présence d’une inflammation aiguë, d’indications de lésions hépatiques ou de risques de surcharge en fer. En résumé, comme pour tous les médicaments administrés pendant la grossesse, une évaluation détaillée des bénéfices et des risques doit être effectuée avant de commencer un traitement par fer intraveineux.

Si la mère a perdu davantage de sang autour de l’accouchement, par exemple dans le cadre d’une hémorragie péripartum (HPP), il est possible d’administrer non seulement des préparations à base de fer, mais aussi de l’érythropoïétine (rhEPO) en complément ou, en cas d’anémie symptomatique, du sang étranger. L’objectif du traitement adéquat et en temps voulu de la carence en fer est toutefois d’éviter d’éventuelles transfusions ainsi que les risques qui y sont liés.

Source : ^10th Iron Academy, 1er juin 2017, Zurich

Littérature :

Société suisse de gynécologie et d’obstétrique : Diagnostic et traitement de l’anémie ferriprive pendant la grossesse et le post-partum. Lettre d’expert n° 48 (remplace le n° 22) 2017.
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