Causes, facteurs déclencheurs, mise à jour du traitement

Concepts actuels et historiques sur l’origine de la migraine, les déclencheurs de la douleur et les moyens de les combattre. Dernier développement potentiellement révolutionnaire dans le domaine prophylactique : les anticorps CGRP.

Jusqu’à 15-20% de la population réagit par une migraine dans certaines situations. Les femmes sont trois fois plus touchées. En ce qui concerne la physiopathologie et les causes de la migraine, on sait aujourd’hui d’une part qu’il existe une prédisposition génétique. D’autre part, le rôle central du système trigémino-vasculaire de la douleur dans la tête est discuté. Il existe des preuves (mais encore peu de données) qu’il existe des différences entre le système de douleur dans la tête et celui dans le reste du corps – par exemple, une douleur dorsale due à une surconsommation de médicaments est peu connue par rapport aux céphalées (SCM) et on peut se demander si une telle forme existe.

Les développements dans le domaine thérapeutique sont bien sûr toujours passionnants et pertinents d’un point de vue physiopathologique. Alors que l’on a découvert par hasard que les triptans (agonistes des récepteurs de la sérotonine), c’est-à-dire les médicaments basés sur le mécanisme de la sérotonine, étaient efficaces contre la migraine, le neuropeptide CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide), actuellement étudié dans un but thérapeutique, est connu depuis le début des années 90 pour jouer un rôle important en tant que métabolite dans le processus de traitement de la douleur [1]. Après de nombreuses années de recherche sur l’animal et l’homme, on est parvenu ici à un concept thérapeutique qui est actuellement testé dans des études cliniques – avec succès, comme le montre [2]. Le rôle du CGRP dans le déclenchement de la migraine n’est pas encore définitivement élucidé – notamment en ce qui concerne les phases migraineuses – mais si on l’induit, on peut déclencher une migraine, si on le bloque, on peut traiter une migraine. Il s’agit donc de la première approche thérapeutique réellement ciblée qui intervient dans la physiopathologie.

Le fait que d’autres médicaments agissant sur la sérotonine, tels que les inhibiteurs du recaptage de la sérotonine/noradrénaline (IRSN) ou les tricycliques plus anciens, puissent être efficaces à titre prophylactique en cas de migraine, montre que la sérotonine joue également un rôle décisif (notamment en tant que neurotransmetteur du traitement de la douleur).

Modèle des phases de la migraine

Actuellement, la recherche s’intéresse généralement non seulement à la phase douloureuse (entre 4 et 72 heures), mais aussi de plus en plus à la phase prédictive (jusqu’à deux jours à l’avance) [3] et à la phase postdromique (à nouveau jusqu’à deux jours) (Fig. 1) [4]. Les premiers médicaments à cibler le CGRP étaient des antagonistes directs du CGRP dans le traitement aigu et la prophylaxie [5]. Cependant, ces derniers ont entraîné des effets secondaires (augmentation des transaminases) en cas d’utilisation fréquente, ce qui a nécessité l’arrêt des études. Aujourd’hui, la voie CGRP est principalement étudiée sur le plan thérapeutique sous la forme d’anticorps monoclonaux et uniquement en prophylaxie (quatre sociétés mènent actuellement des études de phase II et III à ce sujet, une autorisation de mise sur le marché est encore attendue). Entre les crises, des études récentes montrent que le cerveau des migraineux fonctionne en mode “overdrive” [6], c’est-à-dire qu’il consomme plus d’énergie qu’un cerveau normal et qu’il a moins de réserves. On peut le comparer à une “Porsche avec un petit réservoir”, les pannes sont inévitables si l’on ne fait pas le plein en permanence. Ces connaissances sont désormais prises en compte dans l’administration de compléments alimentaires à base de magnésium, de riboflavine ou de vitamine B2 et de coenzyme Q10.

Les migraineux souffrent également d’un déficit d’habituation, c’est-à-dire qu’ils s’habituent moins bien aux stimuli. Lorsqu’ils sont exposés à des flashs lumineux, par exemple, les cerveaux des migraineux répondent toujours de la même manière, à l’instar des cerveaux d’enfants, alors que les cerveaux qui ne souffrent pas de cette pathologie finissent par s’y habituer et se déconnecter. Le déficit d’habituation augmente au fil du temps, puis revient à la normale avec la crise de migraine, jusqu’à ce que le cycle recommence. Une étude récemment publiée utilisant l’imagerie fonctionnelle quotidienne pendant un mois a pu démontrer ce cycle [7].

“Théorie “vasculaire

Auparavant, on discutait encore souvent de la “théorie vasculaire” en ce qui concerne la pathophysiologie, qui considérait que les céphalées migraineuses étaient principalement dues à la dilatation des vaisseaux sanguins. C’est ainsi que l’on avait expliqué l’effet des triptans, qui font une vasoconstriction. De nos jours, cette thèse a été largement abandonnée. L’effet des triptans est bien plus dû à l’agonisme des récepteurs mentionné.

Facteurs de déclenchement

Les déclencheurs sont fondamentalement très individuels. Chez les femmes prédisposées aux migraines, les changements hormonaux ou le cycle menstruel sont des facteurs très importants. En période de reproduction, lorsque les hormones jouent, les migraines sont fréquentes. Cela est principalement dû à la privation d’œstrogènes. Dans certains cas, les migraines commencent à la puberté et se terminent à la ménopause.

L’alcool, même en petite quantité, est un autre déclencheur fiable. Il n’existe actuellement aucune étude claire sur l’influence des conditions météorologiques (“sensibilité aux conditions météorologiques”), mais les patients font souvent état d’un lien. Le stress peut déclencher la migraine de deux manières : certains souffrent de maux de tête pendant la phase de stress, d’autres ensuite en mode détente (c’est ce que l’on appelle la “migraine du manager/du week-end”).

Pour un aperçu des déclencheurs mentionnés, voir la référence [8].

Les aliments font également l’objet de discussions récurrentes, par exemple les produits contenant de l’histamine. Celles-ci donnent toutefois une sensation de tension diffuse plutôt qu’un mal de tête migraineux. Cependant, manger régulièrement, c’est-à-dire à heures fixes, peut aider à lutter contre les migraines. Il en va de même pour le sommeil (style de vie le plus “régulier” possible). Il n’existe à ce jour aucune preuve claire concernant certains aliments concrets comme le fromage, les agrumes ou le chocolat, souvent cités.

Les tensions sont également fréquemment rapportées, ce qui pourrait notamment s’expliquer par le fait que près de 60% de la population déclare souffrir du cou. Elles peuvent tout simplement être perçues plus fortement au début de la migraine, car le seuil de douleur est abaissé. Dans ce cas, la douleur est certes ressentie en premier lieu dans le cou, mais comme elle est également présente entre les attaques – donc en fin de compte toujours – il n’est pas judicieux de la considérer comme un déclencheur.

La migraine, comme nous l’avons vu précédemment, est une maladie cyclique. Ainsi, si un déclencheur est ajouté dans une phase juste avant la prochaine attaque, il se peut que l’attaque se produise plus tôt. Mais même sans déclencheur, l’attaque serait arrivée à un moment ou à un autre, ce qui signifie que les déclencheurs, lorsqu’ils sont combinés, ont un effet amplificateur et non déclencheur.

Par analogie avec les troubles anxieux ou l’allergologie, les premières indications sont également recueillies dans le cas de la migraine pour savoir s’il est possible d’obtenir une sorte de “désensibilisation” ou du moins de gérer les déclencheurs au lieu de les éviter complètement (“coping” au lieu d'”avoidance”) [9].

Mise à jour thérapeutique

En se basant sur ce qui a été dit plus haut, on peut par exemple essayer, sur le plan thérapeutique, de prolonger les phases précédant le breakdown en fournissant de l’énergie au cerveau, ou bien de freiner ou d’atténuer l'”overdrive”, par exemple avec un bêtabloquant ou un antiépileptique.

En principe, le traitement de la migraine peut être divisé en trois piliers : Les mesures non médicamenteuses ainsi que le traitement pharmacologique d’urgence et la prophylaxie.

En ce qui concerne les mesures non médicamenteuses, il est recommandé d’adopter un mode de vie régulier incluant une activité physique. Il existe également de très bonnes preuves concernant les techniques de relaxation telles que la relaxation musculaire progressive (RMP), le training autogène, etc. Les effets ne se font évidemment pas sentir du jour au lendemain, mais plutôt grâce à la discipline et à la patience. Il existe également de bonnes études sur l’acupuncture, notamment une revue Cochrane qui confirme un effet positif [10]. La médecine complémentaire a en tout cas toute sa place dans le traitement de la migraine.

Dans le traitement aigu, on étudie actuellement des approches non vasoconstrictrices qui peuvent être utilisées chez les patients présentant des facteurs de risque vasculaire. On peut citer le lasmiditan, un agoniste des récepteurs 5-HT1F (pas encore approuvé). Sinon, il y a les vieux triptans bien connus. En Allemagne, les substances actives sont déjà disponibles “over the counter” (OTC).

La thérapie par stimulateurs, pour laquelle les preuves sont également de plus en plus solides, est une nouveauté. L’un de ces appareils est par exemple le ^Cefaly®, que l’on place sur le front ou en occiput [11]. Il s’agit d’un appareil appelé TENS (“transcutaneous electrical nerve stimulation”). Une stimulation vagale avec, par exemple, gammaCore® est également possible. Toutefois, il existe à ce jour davantage de données sur ce point pour les céphalées en grappe. La stimulation magnétique transcrânienne est principalement utilisée en Angleterre. Elle pourrait notamment être utilisée en cas de migraine avec aura. L’avantage est que les appareils ont très peu (voire pas du tout) d’effets secondaires et peuvent être contrôlés par l’utilisateur lui-même.

En termes de prophylaxie, les anticorps monoclonaux anti-CGRP sont aujourd’hui au centre de l’intérêt. Il s’agit d’injections qui ont montré des résultats convaincants (sur des critères tels que le nombre de jours de migraine par mois) par rapport au placebo dans plusieurs études de phase II et III, avec un bon profil d’effets secondaires [12–15]. Bien entendu, il n’est pas encore possible de se prononcer plus précisément sur la sécurité à long terme. Cependant, les effets secondaires typiques fréquents tels que la fatigue, les vertiges et la prise de poids sont rares ici. Cependant, on ne sait pas encore exactement ce qui se passe dans le corps lorsque l’on bloque le système CGRP. Par rapport aux triptans, qui sont formellement contre-indiqués en cas de maladie vasculaire, les nouveaux médicaments ne présentent pas de mécanisme vasoconstricteur. Il est également intéressant de noter que dans les études mentionnées, il y avait un taux étonnamment élevé de personnes qui répondaient complètement, c’est-à-dire qui ne souffraient plus du tout de migraines. Nous ne connaissons pas cette ampleur dans d’autres études, tout au plus dans la thérapie à la toxine botulique (non autorisée en Suisse dans cette indication). Les substances actives sont principalement étudiées dans les migraines épisodiques, mais aussi chroniques (≥15 jours) et également dans les céphalées en grappe.

Messages Take-Home

Différentes approches sont aujourd’hui étudiées dans la physiopathologie et l’étiologie de la migraine : les gènes jouent un rôle central.
Le système trigémino-vasculaire de la douleur dans la tête est principalement impliqué dans l’apparition de la douleur. Les connaissances sur le CGRP, un neuropeptide impliqué dans le processus de traitement de la douleur, sont déjà utilisées à des fins thérapeutiques.
De manière générale, la recherche ne s’intéresse actuellement plus seulement à la phase douloureuse, mais aussi de plus en plus aux phases prodromique et postdromique.
Les facteurs déclencheurs sont individuels et vont des fluctuations hormonales liées au cycle à un mode de vie irrégulier dans les années 1980.
Les questions relatives à l’alimentation, au sommeil, à l’alcool et au stress sont nombreuses.
Sur le plan thérapeutique, ce sont les anticorps monoclonaux anti-CGRP qui suscitent actuellement le plus d’intérêt. Ils donnent des résultats convaincants en prophylaxie avec une bonne sécurité et sans propriétés vasoconstrictrices.

Constitution en collaboration avec Red. (ag)

Littérature :

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