Lors de l’Update Refresher Innere Medizin à Zurich, le Dr. med. Christine Franzini de l’hôpital municipal Triemli a expliqué clairement les tâches que les stimulateurs cardiaques peuvent assumer dans la médecine moderne. Elle a discuté des indications, a donné un aperçu de la programmation des appareils et a présenté différentes complications du stimulateur cardiaque qui sont également pertinentes pour l’interniste.
“Les indications d’un stimulateur cardiaque sont très variées et peuvent être consultées en détail dans des guidelines [1]”, a déclaré le Dr Christine Franzini de l’hôpital municipal Triemli en guise d’introduction. “En principe, un traitement par stimulateur cardiaque est indiqué en cas de bloc AV de degré supérieur et de bradycardie symptomatique sans cause réversible”. En cas de bradycardie asymptomatique, une attitude attentiste est justifiée (à l’exception d’un bloc AV de degré supérieur).
Un stimulateur cardiaque fonctionnel est composé d’un générateur d’impulsions (batterie, électronique, connecteurs) et d’électrodes (cathode et anode), et nécessite toujours un myocarde sain et viable. Auparavant, il n’existait que des électrodes unipolaires, dont le pôle positif représentait la batterie et le pôle négatif la pointe de l’électrode. Aujourd’hui, presque tous les modèles utilisés sont bipolaires. Dans ce cas, l’anode et la cathode sont toutes deux placées sur le cœur. Les différents types de stimulateurs peuvent être classés en fonction de leur désignation abrégée du mode de pacing (tableau 1) . Ces abréviations figurent, avec d’autres informations importantes sur la programmation (état de la pile, fréquence de base, fréquence maximale, fonctions supplémentaires telles que la sonde et l’hystérésis), dans ce que l’on appelle la carte du stimulateur cardiaque, que le patient doit idéalement garder sur lui dans son porte-monnaie.
Fonctionnement et programmation du stimulateur cardiaque
En principe, le stimulateur remplit deux fonctions : Il a la capacité de détecter un signal électrique (sensing) et délivre suffisamment d’énergie pour dépolariser le myocarde (pacing). “En réglant la sensibilité, nous indiquons au stimulateur ce qu’il peut ou ne peut pas détecter. La sensibilité définit donc l’activité électrique intrinsèque minimale du cœur qui sera détectée par le stimulateur. Plus la valeur programmée de la sensibilité est basse, plus le stimulateur sera sensible”, a expliqué le Dr Franzini. Il faut éviter l’over-sensing et l’undersensing. Le seuil de stimulation est défini comme l’énergie minimale nécessaire pour exciter le myocarde. L’énergie délivrée par le stimulateur est fixée comme sortie avec une double marge de sécurité.
La programmation de base comprend la fréquence de base et, pour les stimulateurs double chambre, le temps AV/PV et la fréquence maximale. D’autres fonctions dépendent de l’entreprise ou du produit. La fréquence de base est la fréquence cardiaque minimale à laquelle le stimulateur stimule en l’absence d’activité intrinsèque. Le temps AV est le temps écoulé entre un stimulus auriculaire et un stimulus ventriculaire. Le temps de PV est le temps écoulé entre un événement auriculaire détecté et un stimulus ventriculaire. La fréquence maximale comprend ce que l’on appelle le “tracked rate”, c’est-à-dire la stimulation ventriculaire maximale en réponse à une activité propre de l’oreillette, et le “sensed rate”, c’est-à-dire la fréquence de stimulation maximale contrôlée par le capteur dans l’oreillette/le ventricule.
Une fonction supplémentaire importante, qui permet au patient de descendre avec sa fréquence propre en dessous de la fréquence de base de stimulation, est appelée hystérésis. Une fréquence plus basse est donc programmée en plus de la fréquence de base, empêchant ainsi toute stimulation pendant les phases physiologiques bradycardiques, par exemple pendant le sommeil. Cela encourage l’activité personnelle.
Complications
Les internistes doivent également connaître les dysfonctionnements des stimulateurs cardiaques et les complications qui y sont liées. L’anamnèse comprend la date d’implantation, le relevé des symptômes (dyspnée, syncopes, symptômes de stimulation électrique, nouvelles maladies indépendantes du stimulateur cardiaque) et la question de savoir si le stimulateur cardiaque a été contrôlé. La carte de porteur de stimulateur cardiaque mentionnée plus haut donne déjà des informations importantes, mais un ECG à 12 dérivations et une longue bande rythmique sont également utiles. Une radiographie du thorax côté pa/côté est également pratique pour vérifier la position et la continuité des électrodes. “Si vous n’êtes toujours pas sûr, il faut interroger le stimulateur et mesurer son fonctionnement”, ajoute-t-elle. Les complications connues sont
Syndrome de Twiddler (rare) : Les personnes qui font constamment tourner le groupe dans la poche du stimulateur provoquent un enroulement des électrodes. Cela entraîne un dysfonctionnement du stimulateur cardiaque. Le diagnostic est établi par radiographie. Malheureusement, une révision chirurgicale est nécessaire. Pour éviter un nouveau dysfonctionnement, l’agrégat peut être cousu dans la poche.
Perforation de l’électrode (rare, 0,1-0,8%) : Cette complication peut être aiguë, subaiguë ou chronique. Dans certains cas, il n’y a que peu ou pas de symptômes, car le site de ponction est petit et auto-tamponné par le corps. Si toutefois des symptômes apparaissent, ils sont variés et vont de la péricardite, de la douleur à l’épaule, du pacing du muscle squelettique ou du diaphragme à la détresse respiratoire, à l’hypotension et au hoquet. L’évaluation peut se faire au moyen d’une interrogation de l’appareil, d’une radiographie, d’une échocardiographie et d’un scanner. Là encore, la révision chirurgicale est nécessaire.
Rupture des électrodes (1 à 4 % des électrodes) : “Malheureusement, les électrodes peuvent se casser au fil du temps, car elles sont soumises à de multiples forces mécaniques. Les personnes pratiquant une activité sportive sont particulièrement concernées”, a expliqué le Dr Franzini. La fracture est généralement localisée entre la clavicule et la première côte. Il entraîne un dysfonctionnement du pacemaker avec les symptômes que l’on connaît. L’évaluation se fait par l’interrogation des appareils et la radiographie. La révision chirurgicale est la seule solution.
infection du stimulateur cardiaque (1,9% pour 1000 années de fonctionnement du dispositif) : Le “pire cas” incontesté de toutes les complications est l’infection, les deux tiers des cas étant des infections de poche. Les patients atteints de diabète sucré, d’insuffisance rénale/cardiaque et de statut après endocardite sont particulièrement à risque. Un stimulateur cardiaque provisoire antérieur, une longue durée d’opération, un changement ou une mise à niveau du générateur sont également des facteurs favorisants. En cas de présentation, on trouve par exemple un gonflement local, une rougeur, une fluctuation, une érosion, une adhérence de la peau et éventuellement des douleurs chez les patients. En outre, selon les cas, il peut y avoir une inappétence et un abattement. La fièvre et les signes systémiques sont généralement absents. Le diagnostic est clinique, par le biais d’un laboratoire/d’hémocultures, d’une échocardiographie (ETT/TEE) avec questionnement sur l’endocardite, d’un prélèvement de tissu peropératoire et de prélèvements. Seules les infections superficiales (par exemple les abcès de fil) peuvent être traitées exclusivement par antibiotiques pendant sept à dix jours, toutes les autres infections de poche ou d’électrode nécessitent une ablation in toto avec un traitement antibiotique adjuvant.
Syndrome du pacemaker (jusqu’à 20%) : Il s’agit d’une aggravation des symptômes après l’implantation (plus fréquente avec les stimulateurs à chambre unique). Le principe : la contraction ventriculaire initiée par le stimulateur se produit avant la contraction auriculaire naturelle. L’action cardiaque n’est donc pas physiologique, il n’y a pas de synchronisation AV. Il en résulte une dilatation de l’oreillette et des veines jugulaires. Des signes d’insuffisance cardiaque et une vasodépression réflexe apparaissent. Les symptômes incluent la fatigue, l’intolérance à la performance, la toux, les douleurs thoraciques et la sensation de ballonnement. Heureusement, un tiers des patients s’adaptent rapidement et les symptômes s’estompent, un autre tiers a besoin d’une mise à jour vers un stimulateur double chambre et le dernier tiers n’entre dans aucune de ces deux catégories.
IRM et stimulateur cardiaque
“Pendant longtemps, les IRM ont posé problème pour les stimulateurs cardiaques. Cependant, depuis 2008, des stimulateurs et des électrodes compatibles avec l’IRM sont disponibles sur le marché”, a déclaré l’intervenante. “Dans certaines conditions, les IRM peuvent donc être réalisées sur des patients équipés d’appareils compatibles avec l’IRM”. En principe, il faut dire au sujet des “interférences électromagnétiques” qu’elles menacent surtout dans la pratique médicale quotidienne (IRM, défibrillation, électrocautère, irradiation thérapeutique, lithotripsie, etc.), mais qu’elles se produisent rarement dans la vie quotidienne du patient.
Source : “Stimulateurs cardiaques. Was der Internist muss wissen”, conférence lors de l’Update Refresher Innere Medizin, 16-20 juin 2015, Zurich
Littérature :
- Brignole M, et al. : 2013 ESC Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy : the Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of the European Society of Cardiology (ESC). Développé en collaboration avec l’Association européenne du rythme cardiaque (EHRA). Eur Heart J 2013 Aug ; 34(29) : 2281-2329.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(9) : 37-39
