L’infection par S. moniliformis est une cause rare de polyarthrite aiguë et il faut une forte suspicion clinique pour poser le diagnostic. L’évaluation de l’exposition aux animaux est cruciale. Dans un cas américain, la morsure d’un rat domestique a provoqué la maladie, mais le diagnostic a été retardé car la patiente était initialement suspectée d’avoir d’autres causes d’arthrite aiguë.
Sans suspicion clinique, le diagnostic de “fièvre par morsure de rat” peut être difficile à établir, car la bactérie Streptobacillus moniliformis est difficile à cultiver (encadré). Un diagnostic clinique précoce est nécessaire pour mettre en place un traitement antibiotique. Les retards de diagnostic peuvent conduire à un traitement inadéquat, et la fièvre par morsure de rat non traitée peut entraîner un taux de mortalité de 7% à 13%.
| Streptobacillus moniliformis S. moniliformis est un bâtonnet Gram négatif immobile, filamenteux, non acido-résistant, pléomorphe, qui se développe en chaînes ou en amas lâches. L’agent pathogène est difficile à cultiver en laboratoire et se développe de préférence dans des conditions microaérophiles avec des propriétés spécifiques en milieu gélosé. Même sur la gélose idéale de trypticase-soja ou de bouillon enrichi de 20% de sang, de sérum ou de liquide d’ascite, la bactérie peut mettre jusqu’à 7 jours pour se développer. En outre, S. moniliformis ne se développe pas en présence de sulfonate de polyanéthole de sodium, un anticoagulant ajouté à la plupart des flacons d’hémoculture aérobie. C’est pourquoi l’identification se fait souvent dans des flacons de culture anaérobie qui ne contiennent pas de polyanéthole sulfonate de sodium. Le diagnostic selon la croissance de l’organisme a été établi dans le passé sur la base de profils de fermentation biochimiques et glucidiques spécifiques. Cependant, les réactions en chaîne par polymérase et les immunoessais enzymatiques se sont révélés efficaces dans plusieurs études, écrivent le Dr Jones et al. Dans ce cas, le diagnostic a été confirmé par réaction en chaîne par polymérase après croissance dans une culture anaérobie de liquide synovial. |
Une femme de 59 ans souffrant de douleurs et de gonflements croissants dans plusieurs articulations depuis une semaine et ayant des difficultés à marcher s’est présentée à l’équipe du Dr Michael K. Jones, du département de médecine interne de l’Université du Colorado School of Medicine, Aurora, États-Unis [1]. Elle a signalé une fièvre et des frissons occasionnels, mais aucun autre symptôme. Elle avait pour antécédents une hépatite auto-immune et un vitiligo, mais aucun antécédent d’arthrite auto-immune ou d’arthropathie cristalline et elle n’était pas immunodéprimée. Elle n’a pas déclaré d’activité sexuelle, n’a pas eu d’infection sexuellement transmissible et n’a pas voyagé ou eu de contacts avec des personnes malades récemment.
A l’admission, les signes vitaux de la patiente étaient dans la norme. L’examen physique a révélé des œdèmes, une sensibilité et une mobilité réduite dans les mains, les genoux, l’épaule gauche et le poignet droit. Les premiers examens de laboratoire ont révélé une numération leucocytaire normale, un panel métabolique normal, mais une protéine C-réactive élevée (171 mg/l) et une vitesse de sédimentation érythrocytaire accrue (110 mm/h). Le premier jour d’hospitalisation, une arthrocentèse du genou gauche a été réalisée et a révélé une arthrite inflammatoire (leucocytes 12 700/mm3), sans qu’aucun organisme ou cristal ne soit visible au microscope, écrivent les auteurs.
S. moniliformis détecté seulement le 8e jour
Soupçonnant une arthrite auto-immune, l’équipe a administré de fortes doses de prednisone en attendant d’autres examens. A l’exception d’un anticorps antinucléaire positif, tous les tests de laboratoire auto-immuns étaient négatifs, de même que les analyses d’urine. Malgré la prednisone, la patiente n’a montré aucun signe d’amélioration clinique. Enfin, au 8e jour d’hospitalisation, la première culture anaérobie de liquide synovial a révélé la présence de la bactérie gram-négative S. moniliformis.
Interrogée sur les animaux domestiques après ce résultat, la patiente a dit aux médecins qu’elle avait été mordue au doigt par l’un de ses quatre rats domestiques trois jours avant l’apparition des premiers symptômes. En montrant la blessure en cours de guérison (Fig. 1) , elle a ajouté qu’il s’agissait d’un “rat très, très méchant”, expliquent les auteurs. Les stéroïdes ont alors été arrêtés et la ceftriaxone a été administrée par voie intraveineuse. L’équipe de chirurgie orthopédique a examiné la patiente et, en raison de la douleur et de l’œdème persistants, a procédé à une incision et à un drainage des deux genoux et du poignet gauche. Au cours de la semaine suivante, ses symptômes se sont lentement améliorés et toutes les cultures suivantes sont restées négatives. Après la fin de l’antibiothérapie de 4 semaines et une large amélioration de ses symptômes, la femme est rentrée chez elle.
Attention à la manipulation des rongeurs !
La fièvre dite “de la morsure de rat” se manifeste généralement par une polyarthrite migrante et une fièvre récurrente accompagnée de rigidité. Il convient de noter que les morsures guérissent souvent rapidement et ne provoquent pas d’œdème local, d’érythème ou de lymphadénopathie régionale.
L’anamnèse et l’apparence de cette patiente ont d’abord amené les médecins à suspecter une arthrite auto-immune. Compte tenu de ses antécédents de maladies auto-immunes, de liquide synovial inflammatoire, d’atteintes articulaires multiples, de début subaigu et de marqueurs inflammatoires élevés, cette suspicion a été mise en évidence lors du diagnostic différentiel (agents bactériens tels que S. aureus, streptocoques, Neisseria gonorrhoeae disséminée, mycobactéries, Pseudomonas aeruginosa, ainsi que des agents fongiques et viraux tels que le parvovirus B19, l’hépatite B et C, le VIH, le virus Epstein-Barr) en tête de liste. Comme le taux de leucocytes était normal lors de la présentation, qu’il n’y avait pas de symptômes systémiques et que la patiente n’avait pas été malade récemment, une infection semblait moins probable.
Les manifestations cliniques après une infection par S. moniliformis sont variables, mais le syndrome le plus fréquent est la fièvre par morsure de rat. La bactérie peut être transmise par la manipulation d’animaux ou par le contact avec l’urine, les excréments ou la salive de rongeurs. Dans environ 30% des infections, aucune exposition n’est connue. Après la transmission, les symptômes apparaissent dans un délai de 3 à 21 jours, mais généralement dans les dix jours.
Non traitée, la fièvre par morsure de rat peut entraîner des complications mortelles telles que l’endocardite, la septicémie, l’épanchement péricardique, la pneumonie et la pneumonite. En cas de complications, y compris d’endocardite, les hémocultures positives sont plus probables, bien qu’il n’y ait pas de modèle évident associé à des hémocultures positives ou négatives.
Un retard dans le diagnostic peut conduire à un traitement incorrect
Le traitement préféré de la fièvre par morsure de rat est la pénicilline intraveineuse pendant au moins sept jours, mais les céphalosporines, les aminoglycosides et les tétracyclines sont également efficaces. Chez cette patiente, la durée a été déterminée en fonction de la réponse clinique, car elle a été initialement traitée de manière conservatrice par ceftriaxone intraveineuse.
Les infections à S. moniliformis sont extrêmement rares, mais le nombre de cas est probablement sous-estimé. Pour établir le diagnostic, il faut étudier la profession du patient, ses conditions de vie et ses contacts avec les animaux. Les retards de diagnostic peuvent entraîner des traitements inappropriés, une morbidité et une mortalité. Les patients dont le système immunitaire est affaibli ont un risque plus élevé de contracter des maladies animales, y compris des animaux domestiques. Si d’autres causes de polyarthrite peuvent être envisagées, par exemple une arthrite auto-immune, une anamnèse sociale et d’exposition détaillée peut aider le médecin à restreindre ou à élargir rapidement le diagnostic différentiel, résument le Dr Jones et ses collègues. Lors de la sortie de l’hôpital, les médecins ont recommandé à leur patiente d’éviter, dans la mesure du possible, tout contact avec les reptiles, la volaille, les rongeurs (y compris les hamsters, les cochons d’Inde, les rats et les souris) et les animaux domestiques exotiques tels que les singes, ou de prendre des mesures de prévention (se laver les mains après avoir été en contact avec des rats, laver les morsures et les griffures avec de l’eau et du savon et surveiller les symptômes infectieux).
Littérature :
- Jones MK, Pedraza LC, Mann SC : Acute Polyarthritis With a Finger Wound : Rat Bite Fever From Streptobacillus moniliformis. AIM Clinical Cases 2023 ; 2 : e230198 ; doi : 10.7326/aimcc.2023.0198.
InFo RHEUMATOLOGIE 2023 : 5(2) : 38-39
