Améliorer la détection précoce et inhiber la progression

Parmi les causes les plus fréquentes de maladie rénale chronique (MRC) figurent le diabète et l’hypertension. En cas de risque accru d’IRC, il est recommandé de procéder à un dépistage régulier. En plus de l’eGFR, l’albuminurie doit également être déterminée. Pour lutter contre l’apparition et la progression de l’IRC dans le cadre d’un concept de traitement multimodal, il existe aujourd’hui, outre l’inhibition du SRAA, des agents innovants tels que SGLT-i et Finerenon.

En Suisse et en Allemagne, un adulte sur dix est atteint d’IRC (insuffisance rénale chronique ), mais il existe un nombre élevé de cas non déclarés [1,2,9]. L’atteinte rénale chronique a plusieurs causes possibles et peut entraîner de nombreuses modifications cardiovasculaires. L’IRC accélère le développement et la progression de l’artériosclérose et de l’athérosclérose, a déclaré le Dr Frederic Bauer, médecin-chef de la clinique de néphrologie et de dialyse de l’hôpital Elisabeth à Essen (Allemagne). Alors que l’athérosclérose décrit une maladie de l’intima, l’artériosclérose de type Mönckeberg affecte principalement la média. “L’insuffisance rénale chronique est un facteur de risque cardiovasculaire à part entière et important”, a souligné le conférencier [1,3]. Il en résulte que de nombreux patients atteints d’IRC décèdent en raison d’événements cardiovasculaires. “Nous voulons réduire le risque cardiovasculaire nettement plus élevé en agissant sur tous les leviers et la condition préalable est de poser le diagnostic à un stade précoce”, a déclaré le conférencier. Comme l’IRC est souvent asymptomatique, elle est considérablement sous-diagnostiquée. Les personnes présentant un risque élevé devraient donc être dépistées [2].

Une albuminurie élevée est considérée comme un facteur de risque même en cas de DFGe normal

Selon le KDIGO (Kidney Disease : Improving Global Outcomes) , l’IRC est définie par une >3 mois de troubles structurels ou fonctionnels du rein avec des implications qui ont un impact sur la santé. L’IRC est classée selon le schéma “CGA” : cause (Cause, C), débit de filtration glomérulaire (DFG, G) et albuminurie (A). La classification CGA de l’IRC selon le KDIGO est indiquée dans le tableau 1 . Le Dr Bauer a souligné qu’une baisse du DFGe et de l’albuminurie (UACR ≥30 mg/g) étaient toutes deux pertinentes pour l’insuffisance rénale chronique [1]. “Les deux sont des prédicteurs importants et indépendants de la mortalité totale”, a souligné le conférencier. Pour l’albuminurie (rapport albumine-créatinine dans l’urine, UACR), il n’est pas nécessaire d’avoir des urines collectées sur 24h, mais les urines spontanées seraient suffisantes [1].

Dès un DFGe <60 ml/min/1,73^m2, les risques cardiovasculaires, les taux d’hospitalisation et la mortalité augmentent fortement, selon le Dr Alexander Beck, spécialiste de médecine interne et de cardiologie à Essen (D) [1]. Les directives de dépistage et d’identification de l’IRC de la Société suisse de néphrologie recommandent donc de tester au moins une fois par an les patients souffrant d’hypertension artérielle, de diabète sucré et de maladies cardiovasculaires afin de déterminer s’ils sont atteints d’IRC (eGFR et UACR) [2]. Le Dr Beck a conseillé de dépister de temps en temps les patients ayant des antécédents familiaux positifs d’IRC ou une détérioration significative de la fonction rénale documentée dans leurs antécédents [1]. “Si nous identifions ces patients et les traitons tôt, nous réduisons non seulement le risque de dialyse, mais aussi le risque cardiovasculaire”, a souligné le conférencier [1]. Les stades 3-4 de l’IRC représentent près de la moitié des patients atteints d’IRC. Il en résulte un grand potentiel de prévention et d’évitement des événements cardiovasculaires, selon le Dr Beck [1]. L’eGFR présente des variations individuelles, l’UACR est en fait le paramètre le plus stable. En cas d’anomalies lors du dépistage de l’IRC, il convient d’exclure des modifications structurelles du rein par échographie. Les patients à risque élevé et très élevé doivent être adressés au néphrologue (Fig. 1) [1].

Inhibition de la progression avec inhibition du SRAA, SGLT-2-i et finerenone

Dans la deuxième partie du symposium, le Dr Bauer a expliqué une approche multimodale visant à freiner la progression de l’insuffisance rénale [1]. En ce qui concerne la modification du mode de vie, les recommandations pour les patients présentant une protéinurie élevée et un DFGe abaissé coïncident largement avec celles pour les hypertendus et les diabétiques : contrôle du poids, réglage de la pression artérielle, exercice physique, réduction du sel, arrêt du tabac [1]. De même, les médicaments néphrotoxiques (par exemple les anti-inflammatoires non stéroïdiens, AINS) doivent être évités dans la mesure du possible. Outre le traitement éprouvé de l’hypertension et la réduction de l’albuminurie par les inhibiteurs du système rénine-angiotensine (SRAA), tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA), il existe aujourd’hui deux autres classes de substances inhibitrices de la progression, les inhibiteurs du SGLT-2 et le finerenon. “L’inhibition du SRAA est le grand classique des traitements néphroprotecteurs, en particulier pour les patients atteints d’albuminurie”, a déclaré le conférencier [1]. La pression dans le glomérule est réduite, ce qui diminue l’hyperfiltration. Presque tous les patients atteints d’IRC présentent une hyperfiltration glomérulaire qui, à long terme, endommage les unités de filtration du rein. Les patients doivent être informés que l’inhibition du SRAA peut entraîner une légère baisse de la créatinine. Selon le Dr Bauer, l’inhibition maximale du SRAA permet de réduire la mortalité et, le cas échéant, il convient de faire appel à un néphrologue.

L’étude DAPA-CKD, entre autres, a démontré de manière impressionnante que l’inhibition du SGLT-2 par la dapagliflozine, en plus du blocage du SRAA, entraîne une réduction significative des critères d’évaluation rénaux chez les patients atteints d’IRC avec ou sans diabète [4]. Outre Forxiga®, des associations fixes de dapagliflozine avec la metformine et/ou la saxagliptine sont également autorisées en Suisse pour les diabétiques. Outre la dapagliflozine, l’empagliflozine est désormais autorisée et a démontré des effets néphroprotecteurs dans l’étude EMPA Kidney [5]. Outre Jardiance®, il existe également des combinaisons fixes avec la metformine et ou la linagliptine.

SGLT-2 est une protéine porteuse qui réabsorbe environ 90% du glucose filtré dans le tubule proximal du rein. Si cela est réduit par les inhibiteurs du SGLT-2, la concentration de sodium au niveau de la macula densa augmente et, par le biais du feedback tubulo-glomérulaire, il y a une constriction des artérioles afférentes au niveau du glomérule et donc une réduction de l’hyperfiltration glomérulaire. En cas de maladie aiguë, les inhibiteurs de SGLT-2 doivent être arrêtés en raison d’un risque légèrement plus élevé d’acidocétose.

Pour les patients atteints d’IRC et de diabète, le Finerenon (Kerendia®) est également disponible. Le finerenon est une substance active appartenant au groupe des antagonistes de l’aldostérone. Ces effets sont dus à un antagonisme sélectif sur les récepteurs minéralocorticoïdes. Dans les études FIDELIO-CKD et FIGARO-CKD, le finerenon a démontré des effets néphroprotecteurs et cardioprotecteurs chez les diabétiques [6]. Pour les patients atteints d’IRC sans diabète, les études sont actuellement en cours [1].

Congrès : FomF médecine générale remise à niveau

Littérature :

“CKD – Screening, early diagnosis and modern therapy – Nephround and Cardioprotektion in the general medical practice”, Symposium, AstraZeneca GmbH, FOMF Allgemeinmedizin Refresher Köln, 17-20.01.2024.
Société suisse de néphrologie, Directives sur le dépistage et l’identification de l’insuffisance rénale chronique pour les médecins généralistes et les internistes, www.swissnephrology.ch/wp/wp-content/
uploads/2023/01/161121_SGN_Pocketguide_CKD_Web_A4_f_WZ .pdf, (dernière consultation 26.01.2024)
Gansevoort RT, et al : Chronic kidney disease and cardiovascular risk : epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013 ; 382 : 339-352.
Heerspink HJL, et al ; Comité d’essai DAPA-CKD et investigateurs. Dapagliflozine chez les patients atteints de maladie rénale chronique. NEJM 2020 ; 383(15) : 1436-1446.
The EMPA-KIDNEY Collaborative Group ; Herrington WG, et al : Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease. NEJM 2023 ; 388(2) : 117-127.
Agarwal R, et al. : Investigateurs FIDELIO-DKD et FIGARO-DKD. Investigating new treatment opportunities for patients with chronic kidney disease in type 2 diabetes : the role of finerenone. Nephrol Dial Transplant 2020.
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. Kidney Int 2013; 3(Suppl): 1–150.
Association américaine du diabète. Diabetes Care 2021 Jan ; 44 : 10.2337/dc21-S005
Ogna VF, et al : Prévalence et déterminants de la maladie rénale chronique dans la population suisse. Swiss Med Wkl 2016;146 : w14313.