Lorsque des patients se présentent au cabinet médical avec des lésions cutanées suspectes de cancer de la peau, même le médecin généraliste n’est souvent pas sûr de la marche à suivre. Le professeur Ralph Braun, de la clinique dermatologique de l’Hôpital universitaire de Zurich, a donné des informations sur les lésions cutanées courantes et leur évaluation lors du congrès Swiss Family Docs. Il a plaidé pour une formation constante sur ce sujet.
(ee) La population est très intéressée par le dépistage des lésions cutanées suspectes : lors de la journée nationale du cancer de la peau, où les dermatologues proposent un dépistage gratuit, de longues files d’attente se forment devant les cabinets. Le médecin généraliste est souvent la première personne à contacter en cas de modifications de la peau. Une enquête menée auprès de 1200 médecins généralistes a révélé que 39% d’entre eux se sentaient peu sûrs dans l’évaluation des lésions cutanées suspectes de malignité, 25% se sentant même très peu sûrs. Selon une étude, une formation d’une journée sur l’évaluation des lésions cutanées n’a pas d’effet à long terme. Au contraire, une formation continue constante est nécessaire.
Faire attention aux découvertes fortuites dans le cabinet du médecin généraliste
L’orateur a souligné la fonction importante du médecin de famille : “Contrairement à nous, dermatologues, les médecins de famille voient aussi des résultats fortuits chez des patients qui viennent en fait au cabinet pour autre chose”. La Suisse a le taux de nouveaux cas de mélanome le plus élevé au monde après l’Australie et la Nouvelle-Zélande. Cependant, la mortalité est restée la même ces dernières années, ce qui indique que les mélanomes sont de plus en plus souvent diagnostiqués à un stade précoce avec de bonnes chances de guérison. Le taux d’incidence du cancer blanc de la peau est si élevé que ces tumeurs ne sont même pas enregistrées dans les registres des tumeurs.
Modifications cutanées non mélanocytaires
Parmi les lésions suspectes de cancer de la peau, on distingue grossièrement les lésions cutanées non mélanocytaires et mélanocytaires (tableau 1). L’orateur a donné des informations sur les caractéristiques typiques des lésions cutanées bénignes non mélanocytaires, ce qui permet de mieux les distinguer des tumeurs cutanées :
- Les kératoses séborrhéiques (verrues de vieillesse) sont bien délimitées et ont un peu l’air d’avoir été posées sur la peau (chewing-gum).
- Les angiomes sont rouges et bien délimités – ils peuvent parfois devenir noirs pendant la nuit.
- Les dermatofibromes sont généralement très durs et ont tendance à se rétracter vers l’intérieur.
Carcinomes basocellulaires
Les carcinomes basocellulaires sont la forme la plus courante de cancer de la peau. Ils apparaissent généralement dans des zones exposées à la lumière, sont largement implantés et nodulaires avec des zones cireuses en forme de perles et peuvent s’ulcérer au centre. Les carcinomes basocellulaires foncés sont également fréquents et on voit souvent de gros vaisseaux sur la lésion. Les carcinomes basocellulaires se caractérisent également par une grande vulnérabilité. “Toute lésion cutanée qui apparaît nouvellement sur une partie du corps exposée à la lumière, qui est en relief et qui ne guérit pas correctement est, jusqu’à preuve du contraire, un carcinome basocellulaire”, a déclaré le conférencier. “Cette règle s’applique également aux personnes plus jeunes”. Bien qu’il existe de bonnes options thérapeutiques pour les carcinomes basocellulaires, la morbidité des patients est importante lorsque des lésions multiples apparaissent.
Spinaliomes
Les carcinomes spinocellulaires peuvent métastaser, ce qui n’est pas rare, en particulier chez les personnes immunodéprimées. Chez les transplantés d’organes, les carcinomes spinocellulaires sont une cause fréquente de décès, c’est pourquoi ces patients doivent être étroitement surveillés sur le plan dermatologique. Les carcinomes spinocellulaires affectent souvent le cuir chevelu, ont tendance à se cancérer sur le terrain et forment des croûtes que le patient gratte, mais qui se reforment ensuite. Le diagnostic différentiel avec l’eczéma n’est souvent pas facile, mais l’eczéma disparaît généralement après trois semaines de traitement. En cas de doute, une biopsie doit être effectuée. “Les UV sont l’essence qui fait tourner le moteur des cellules cancéreuses”, a déclaré le professeur Braun. “C’est pourquoi une protection solaire systématique est très importante en cas d’épithélioma spinocellulaire”.
Lésions cutanées mélanocytaires
Il existe de nombreuses formes différentes de naevus bénins. En règle générale, ils présentent un champ cutané visible (comme la peau environnante). Il est plus difficile d’évaluer les naevus bénins qui présentent une forme inquiétante ou une croissance rapide. Il s’agit par exemple du nævus de Sutton, qui est entouré d’une zone dépigmentée. Chez les jeunes, les nævus de Sutton sont inoffensifs, mais chez les personnes âgées, ils sont jugés comme des mélanomes jusqu’à preuve du contraire. Les naevus congénitaux sont bruns et généralement poilus. Lorsqu’ils sont étendus ou localisés sur le visage, ils représentent une charge pour le patient ou l’équipe soignante. leurs parents fortement. Comme le risque de dégénérescence est important, les patients doivent être étroitement surveillés. La situation des patients présentant de nombreux naevus dysplasiques est problématique, car ceux-ci présentent souvent des signes distinctifs indiquant une malignité. Ces patients ont également besoin d’un suivi régulier.
Mélanome malin
Dans le cas du mélanome malin, on distingue différentes formes et différents stades, par exemple en fonction de l’épaisseur de la tumeur (Breslow) et de la profondeur de pénétration (Clark). 50 à 70 % des patients ont un mélanome à extension superficielle, 15 à 20 % un mélanome nodulaire et 5 à 10 % un mélanome qui se développe sur un lentigo malin. Les mélanomes nodulaires ont tendance à se développer rapidement en profondeur et à former des métastases. Les mélanomes acro-lentigineux se forment dans les ongles ainsi que sur la paume des pieds et des mains ; une bande longitudinale sombre dans un ongle doit toujours être examinée. Plusieurs facteurs augmentent le risque de mélanome (tableau 2).
Comment examiner le patient ?
Les mélanomes à un stade précoce peuvent être guéris par une simple chirurgie dans 98% des cas. C’est pourquoi le diagnostic précoce est très important. Le professeur Braun a montré comment l’examen de la peau doit être effectué :
- Patient déshabillé jusqu’aux sous-vêtements
- Examen systématique de l’ensemble du corps, si possible toujours selon le même schéma, afin de n’oublier aucune partie du corps.
- Ne pas oublier les zones cutanées “cachées” : La plante des pieds, les espaces entre les orteils, derrière les oreilles, le cuir chevelu, les plis du corps.
- Bon éclairage, éventuellement loupe lumineuse comme aide
- Rechercher les “vilains petits canards”, c’est-à-dire les lésions cutanées qui ont un aspect différent des autres
- Comparaison de l’état actuel avec les prélèvements
L’auto-examen est utile
Il est utile de recommander aux patients de s’auto-examiner et de leur conseiller d’utiliser un miroir pour examiner les parties du corps difficiles d’accès. Pour les patients présentant de nombreux nevus dysplasiques, la dermatologie s’appuie aujourd’hui sur la photographie corporelle totale, qui permet également une représentation 3D efficace. Sur www.dermoscopy.ch, les dates des prochains cours de dermatoscopie sont mises en ligne pour les personnes intéressées.
Source : Conférence Swiss Family Docs, 28-29 août 2014, Zurich
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2014 ; 9(10) : 44-45
