L’utilisation d’opioïdes est utile dans certains états douloureux non tumoraux. Les indications et contre-indications possibles doivent être prises en compte. Les objectifs thérapeutiques doivent être définis et suivis avec le patient. Un traitement établi et stable doit en outre être régulièrement réévalué. Un traitement opioïde est toujours administré avec des préparations à libération prolongée. Les préparations à action rapide ne doivent être utilisées qu’exceptionnellement à des fins de détermination de la dose. Une dose de 120 mg/j d’équivalent morphine par voie orale ne doit être dépassée que dans des cas exceptionnels.
Les prescriptions d’opioïdes augmentent chaque année dans le monde entier [1]. Cette classe de substances occupe une place de choix dans le traitement médicamenteux multimodal de la douleur et est utilisée avec beaucoup de succès dans certains états douloureux aigus et chroniques. Il existe cependant de nombreuses causes de douleur pour lesquelles les preuves d’un tel traitement sont marginales ou inexistantes. Néanmoins, il semble que les réticences à utiliser cette classe de substances aient diminué ces dernières années, en particulier pour les douleurs non tumorales. Les raisons sont multiples, tout comme les problèmes qui en découlent, comme le montre l’exemple des États-Unis [2].
L’objectif de cet article est de donner un bref aperçu de l’utilisation judicieuse des opioïdes dans la pratique, en se basant sur les directives actuelles. La base de la compilation provient entre autres de différentes directives actuelles mentionnées dans les références, en particulier la directive S3-LONTS de la Société allemande de la douleur ainsi que la directive du Center of Disease Control américain [3,4].
L’utilisation d’opioïdes faibles et forts dans le traitement de la douleur tumorale est incontestée. Il existe une longue expérience clinique et des preuves scientifiques [5]. Pour toutes les autres douleurs non tumorales, l’indication d’un traitement à long terme doit être posée de manière stricte et toujours réévaluée. Cependant, les études de qualité qui démontrent l’effet également sur les douleurs non tumorales se limitent à une période relativement courte (trois mois), en raison des modèles d’étude choisis. En se basant sur le mécanisme de la douleur, les opioïdes sont utilisés à bon escient lorsqu’il s’agit d’un mécanisme de douleur aiguë, limitée dans le temps, forte et nociceptive (comme par exemple dans le cadre périopératoire). Cependant, contrairement à ce que l’on pensait auparavant, il existe aujourd’hui des preuves solides que les opioïdes peuvent être utilisés pour traiter les douleurs d’origine neuropathique. Cependant, là encore, il n’existe guère d’études ayant duré plus de trois mois et qui permettraient donc de généraliser les résultats à un “traitement à long terme” au-delà de cette période. Les opioïdes n’ont pas ou peu d’effet sur une composante inflammatoire. Le tableau 1 donne un aperçu des indications, des tentatives de traitement et des contre-indications possibles sur la base des directives LONTS [3]. Ces directives sont basées d’une part sur les preuves de la littérature et d’autre part sur le consensus des experts.
Jamais Option de première ligne
Même si l’indication est “correcte” selon ces recommandations, les opioïdes ne constituent jamais le premier choix. Il faut toujours commencer par une tentative de traitement avec des médicaments non opioïdes ou des médicaments à base de plantes. d’une combinaison de ceux-ci. Les opioïdes ne doivent être utilisés en dehors de ces indications que dans des cas exceptionnels. Mais cela doit être clairement déclaré comme un “essai thérapeutique” et limité dans le temps (par exemple trois mois). Les conditions préalables à une telle tentative sont soit l’échec, soit l’insuffisance des traitements médicamenteux non opioïdes contre la douleur. La sensibilité de la douleur aux opioïdes doit être clairement documentée (journal de la douleur) et les contre-indications doivent être prises en compte. De même, le succès de cette thérapie doit être vérifié et documenté tous les trois mois.
Définir l’objectif thérapeutique
L’objectif thérapeutique individuel est clairement défini avec le patient. Souvent, si ce n’est dans la grande majorité des cas, l’objectif réaliste n’est pas la disparition totale de la douleur, mais l’amélioration de la situation douloureuse d’un certain facteur (réduction de la douleur >30%, amélioration de la capacité fonctionnelle). Le médecin doit communiquer clairement ce point lors de la consultation avant le début du traitement et s’assurer que les patients le comprennent et l’acceptent. Cette base est la condition préalable à une gestion et un contrôle efficaces de la thérapie. L’entretien avec le patient comprend également une information détaillée sur les effets secondaires fréquents et potentiels de cette classe de substances et sur leur traitement. De même, la question de la capacité à conduire doit être abordée. Il ne faut en aucun cas minimiser le risque d’une telle thérapie, en particulier le potentiel de dépendance. En Europe et en Suisse, on ne parle certes jamais d’une “épidémie d’opioïdes” telle qu’elle est décrite aux États-Unis en raison de différents facteurs. Il est cependant un fait que, dans notre pays également, de plus en plus de préparations contenant des opioïdes obtiennent une autorisation de mise sur le marché [6] et que, parallèlement, de plus en plus d’opioïdes sont prescrits [1].
D’autre part, il ne faut pas négliger le fait que certaines composantes de la douleur peuvent être sensibles aux opioïdes, même dans le cas d’indications “douces”, et qu’un traitement par opioïdes peut donc être utile. En mettant en balance les bénéfices et les risques d’un tel traitement, nous ne devons pas oublier que les formes de traitement non opioïdes comportent également certains risques qui peuvent avoir des conséquences tout aussi graves pour les patients (par exemple, hémorragie digestive avec les AINS).
Quel opioïde ?
Ces dernières années, nous avons constaté une forte augmentation du nombre d’autorisations de mise sur le marché de médicaments à base d’opioïdes. Rien qu’au cours des dix dernières années, le nombre de préparations à la disposition des médecins s’est multiplié. Beaucoup de ces nouvelles formulations semblent présenter certains avantages en termes d’efficacité et d’effets secondaires. On peut citer par exemple les préparations combinées avec l’antagoniste opioïde naloxone, qui entraîne une amélioration de la motilité intestinale par une action locale sur la paroi intestinale, ou les opioïdes à double spectre d’action, qui servent également d’autres mécanismes de formation des signaux de douleur. L’expérience clinique montre toutefois une grande variabilité dans la réponse aux différentes substances actives et également dans l’évolution de la tolérance à certaines préparations. Il est donc difficile d’établir une indication différentielle de certaines substances actives et il existe encore peu de données fiables qui montrent la voie à suivre à cet égard.
Dosages
Tout traitement aux opioïdes commence par de faibles doses, qui sont augmentées progressivement (“start low, go slow”). Pour le traitement, on utilise en principe des préparations à longue durée d’action à heures fixes (“by the clock”) – en fonction de la durée d’efficacité de la préparation. Les préparations à courte durée d’action servent uniquement à titrer le dosage. Ils ne doivent jamais être utilisés selon un schéma fixe. Ils présentent un potentiel de dépendance plus élevé que les formes à longue durée d’action et induisent une tolérance aux opioïdes plus rapidement que les préparations à libération prolongée. Une thérapie peut donc rapidement devenir incontrôlable. Les doses ne doivent pas dépasser 120 mg p.o. d’équivalent morphine. Ces doses peuvent être obtenues à l’aide de tableaux de conversion pour d’autres substances actives. Une table de conversion électronique basée sur le web et constamment mise à jour selon les dernières connaissances est par exemple mise à disposition par l’Institut d’anesthésiologie de l’Hôpital universitaire de Zurich [7].
Durée de la thérapie
Ce n’est que lorsque la douleur est documentée comme étant sensible aux opioïdes (au moins 30% de réduction de la douleur ou une amélioration significative de la capacité fonctionnelle, par exemple une extension significative de la distance de marche) qu’un traitement de plus de trois mois est utile. Dans le cas contraire, le traitement doit être supprimé et suspendu. Un traitement à long terme par opioïdes doit toujours être surveillé par le médecin traitant. Il s’agit notamment de vérifier les effets secondaires tels que la perte de libido, les changements psychologiques, les chutes ou l’éventuel abus de médicaments.
En outre, les patients doivent être informés qu’ils ne sont pas en mesure de conduire, même pendant les changements de dosage.
Une fois qu’un traitement est établi, qu’il est stable et que les objectifs thérapeutiques sont atteints, il faut toujours le réévaluer. Si la tolérance se développe de manière significative et que les besoins augmentent, il est possible d’envisager une rotation vers un autre opioïde. Lors de la conversion en une autre substance active, il convient toutefois de tenir compte de la tolérance ou de l’inclure dans le calcul. Les doses de la nouvelle préparation doivent être nettement inférieures à l’équipotence calculée. Dans le cas contraire, il existe un risque important de surdosage, ce qui peut avoir des conséquences désagréables pour le patient.
Conflit d’intérêt : Le Dr Maurer a reçu le soutien des entreprises suivantes au cours des cinq dernières années : Boston Scientific AG, Solothurn, Switzerland ; Bristol-Myers Squibb SA, Baar, Switzerland ; Grünenthal Pharma Schweiz, Mitlödi, Switzerland ; Janssen-Cilag AG, Baar, Switzerland ; Medtronic, Bern, Switzerland ; Mundipharma Medical Company, Basel, Switzerland ; Pfizer AG, Zurich, Switzerland ; St. Jude Medical AG, Zurich, Switzerland ; Nevro Corp. CA 94025, USA. AstraZeneca, Zug, Suisse.
Littérature :
- Conseil international de contrôle des stupéfiants : Narcotic Drugs – Rapports techniques. New York 2016. www.incb.org/incb/en/narcotic-drugs/Technical_Reports/narcotic_drugs_reports.html
- Hauser W, et al : The opioid epidemic and the long-term opioid therapy for chronic noncancer pain revisited : a transatlantic perspective. Pain Manag 2016 ; 6(3) : 249-263.
- Hauser W, et al : [Recommendations of the updated LONTS guidelines. Long-term opioid therapy for chronic noncancer pain]. Douleur 2015 ; 29(1) : 109-130.
- Dowell D, et al : CDC Guideline for Prescribing Opioids for Chronic Pain – United States, 2016. JAMA 2016 ; 315(15) : 1624-1645.
- Caraceni A, et al : Utilisation des analgésiques opioïdes dans le traitement de la douleur cancéreuse : recommandations fondées sur des données probantes de l’EAPC. The Lancet Oncology 2012 ; 13(2) : e58-e68.
- Swissmedic : Répertoires. www.swissmedic.ch/bewilligungen/00155/00242/00243/00406/index.html?lang=de
- Institut d’anesthésiologie : opimètre. www.anaesthesie.usz.ch/fachwissen/Seiten/Opimeter.aspx
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2016 ; 11(7) : 32-36
