Une chimiothérapie néoadjuvante est toujours possible si une chimiothérapie adjuvante est également indiquée. Pendant la chimiothérapie néoadjuvante, la réponse au traitement doit être documentée afin de pouvoir modifier le traitement si nécessaire. Une chimiothérapie néoadjuvante permet d’opérer dans de nouvelles limites. La chimiothérapie néoadjuvante permet de gagner du temps sans retarder le traitement.
Dans toute l’Europe, la chimiothérapie pour le cancer du sein est de plus en plus souvent administrée avant la chirurgie en tant que traitement néoadjuvant. Une tendance dans ce sens est également observée en Suisse. Cet article a pour but de présenter les indications de la chimiothérapie néoadjuvante et ses avantages.
Conservation du sein au lieu d’une mastectomie
Aujourd’hui encore, une mastectomie est nécessaire chez environ 25% des patientes atteintes d’un cancer du sein, car la taille de la tumeur par rapport à la taille du sein ne permet pas d’autre approche qui soit oncologiquement sûre. Dans ces cas, une chimiothérapie néoadjuvante peut réduire l’étendue de la chirurgie en cas de bonne réponse, car une chirurgie dans de nouvelles limites est possible sans impact sur la survie globale ou le contrôle locorégional [1].
Avant le début du traitement, la tumeur doit être marquée à l’aide d’un clip afin de pouvoir localiser le lit tumoral pendant l’opération en cas de rémission complète après chimiothérapie néoadjuvante.
Pendant le traitement, la réponse doit être documentée (“response monitoring”). L’échographie est généralement très bien adaptée à cet effet, même si la délimitation de la tumeur résiduelle peut être difficile en raison de la fibrose des tissus (fig. 1). Les carcinomes lobulaires ou multicentriques, dont l’extension totale est souvent occulte sur les représentations de la mammographie et de l’échographie, peuvent nécessiter un contrôle de l’évolution par IRM.
Downstaging axillaire
Si l’axillaire est cliniquement négatif, une lymphonectomie sentinelle est généralement réalisée avant (éventuellement avec implantation d’un port-à-cath), mais parfois aussi après la chimiothérapie néoadjuvante. Si l’axillaire est cliniquement positif, on procède d’abord à la confirmation histologique de la métastase par biopsie à l’emporte-pièce. La procédure à suivre ensuite a été définie lors de l’étude SENTINA et ACOSOG Z1071 lors de la conférence de consensus de Saint-Gall en 2015.
Après le downstaging d’une axillaire initialement atteinte, la lymphonectomie sentinelle après chimiothérapie néoadjuvante est une procédure adéquate. Le marquage des sentinelles doit être effectué avec du bleu patenté en plus du radiocolloïde. Dans cette situation, la fiabilité de la lymphonectomie sentinelle dépend du nombre de ganglions lymphatiques retirés. Ce n’est qu’avec trois ganglions lymphatiques sans tumeur prélevés que le taux de faux négatifs (FNR) est comparable au FNR obtenu avec une approche chirurgicale primaire et que l’on peut renoncer à la lymphonodectomie axillaire. En revanche, si un ou deux ganglions sentinelles sont atteints après une chimiothérapie néoadjuvante, une lymphonodectomie axillaire doit être effectuée [2–4].
Carcinome mammaire inflammatoire
Le cancer du sein inflammatoire se caractérise par une propagation le long des voies lymphatiques, ce qui lui confère un fort potentiel métastatique. La chimiothérapie néoadjuvante est obligatoire dans cette situation. La réponse au traitement est un facteur important pour le pronostic de la patiente. En ce qui concerne la chirurgie, il n’y a pas de changement à ce jour, la mastectomie reste le gold standard même en cas de rémission clinique complète.
Test in vivo
Des contrôles par imagerie, généralement par échographie, sont effectués pendant le traitement afin de documenter la réponse de la tumeur. S’il s’avère alors que la tumeur ne répond pas ou peu au traitement, le régime thérapeutique peut être modifié (“response guided treatment”), ce qui améliore le pronostic des patientes atteintes de cancers moins agressifs [5].
En ce qui concerne la réponse de la tumeur, on distingue la rémission partielle et la rémission complète. La rémission complète pathologique (pCR) est un facteur pronostique important pour les types de tumeurs les plus agressifs. Chez les patientes atteintes d’un cancer Her2 négatif avec récepteurs hormonaux positifs (Luminal-A), la pCR n’a aucune incidence sur le pronostic (fig. 2). En revanche, les patientes atteintes de tumeurs triple-négatives ont une chance d’obtenir un résultat significativement meilleur en termes de survie sans maladie (Fig. 3). De plus, il est motivant pour la patiente d’observer la réduction de la tumeur. Cet effet psychologique se traduit par une meilleure compliance à la thérapie éprouvante.
Gain de temps
Certaines situations nécessitent une fenêtre de temps avant l’opération, pendant laquelle des investigations supplémentaires peuvent être menées. Il est de plus en plus fréquent de procéder à des analyses génétiques qui prennent beaucoup de temps et qui peuvent avoir une conséquence sur la procédure chirurgicale (par ex. mastectomie au lieu d’une thérapie conservatrice du sein, mastectomie bilatérale). Il faut généralement trois semaines pour obtenir le résultat d’un test génétique. En cas de chirurgie planifiée en premier lieu, il y a un retard thérapeutique important.
Les conséquences possibles d’un test génétique positif doivent être bien réfléchies et représentent un facteur de stress non négligeable pour la patiente, de sorte qu’une fenêtre de trois à quatre mois avant l’opération est précieuse. En outre, si une mastectomie est prévue (par exemple en cas de carcinome multicentrique ou inflammatoire), le temps gagné peut être utilisé pour évaluer la reconstruction du sein.
Conclusion
En résumé, la chimiothérapie doit toujours être envisagée avant une opération si la chimiothérapie est également indiquée en postopératoire. Les avantages sont la détection et la surveillance de la réponse avec adaptation éventuelle du traitement en l’absence de rémission, la réduction de la taille de la tumeur avec conservation possible du sein si une mastectomie est prévue au préalable et le gain de temps pour les examens préopératoires (par ex. test génétique). En cas de carcinome inflammatoire, la chimiothérapie néoadjuvante est obligatoire.
Malgré les avantages mentionnés, la chimiothérapie en situation néoadjuvante n’apporte toutefois aucun avantage en termes de survie par rapport au traitement adjuvant. Les futures études devront continuer à évaluer la valeur d’un traitement néoadjuvant.
Littérature :
- Mieog JS : Chimiothérapie néoadjuvante pour les cancers du sein précoces. Expert Opin Pharmacother 2009 ; 10(9) : 1423-1434.
- Boughey JC, et al : Chirurgie du ganglion lymphatique sentinelle après chimiothérapie néoadjuvante chez les patientes atteintes d’un cancer du sein à ganglion positif : l’essai clinique ACOSOG Z1071 (Alliance). JAMA 2013 ; 310 : 1455-1461.
- Kuehn T, et al : Sentinel-lymph-node biopsy with breast cancer before and after neoadjuvant chemotherapy (SENTINA) : a prospective multicenter cohort study. Lancet Oncol 2013 ; 14 : 609-618.
- Boughey JC, et al. : Méthodes impactant le taux de faux négatifs de la chirurgie des ganglions lymphatiques sentinelles chez les patientes se présentant avec un cancer du sein à ganglion positif (T0-T4, N1-2) et recevant une chimiothérapie néoadjuvante – Résultats d’un essai prospectif – ACOSOG Z1071 (Alliance). San Antonio Breast Cancer Symposium 2014, P2-01-02.
- von Minckwitz, G : Mise à jour sur le traitement néoadjuvant/préopératoire du cancer du sein : expériences du German Breast Group. Curr Opin Obstet Gynecol 2013 ; 25(1) : 66-73.
- von Minckwitz G, et al : Neoadjuvant chemotherapy adapted by interim response improves overall survival of primary breast cancer patients : results of the GeparTrio trial. Cancer Res 2011 ; 71(Suppl 24) : 103s.
InFo ONKOLOGIE & HÄMATOLOGIE 2016 ; 4(1) : 16-18
