Quels sont les avantages et les inconvénients des différentes techniques de chirurgie dermatologique ? Quelle procédure convient à quels cas de tumeurs cutanées ? Cet article de synthèse fournit des réponses à ces questions.
En tant que médecin impliqué dans le traitement des tumeurs cutanées, le choix de la méthode ne doit pas se faire sans connaître les points forts et les points faibles des méthodes les plus utilisées. La chirurgie sous contrôle micrographique est-elle le bon choix dans toutes les situations ? Faut-il toujours que ce soit Mohs ? Qu’est-ce qu’une tarte de Tübingen ? Jetons un bref coup d’œil à ces techniques d’un point de vue dermatochirurgical et dermatopathologique.
Technique de la miche de pain : conventionnelle-histologique
Le nom de “technique de la miche de pain” est utilisé pour décrire la méthode de traitement des tissus en pathologie. L’excidat est coupé, comme une miche de pain, et les différentes tranches sont placées dans des capsules. Une coupe de chaque tranche est ensuite prélevée au microtome. La tumeur et sa relation avec les bords de la coupe peuvent être évaluées de manière exemplaire sur cette dernière. Des colorations spéciales sont possibles et des coupes étagées sont réalisées lorsque la situation marginale ne peut pas être évaluée avec certitude. Les avantages de cette méthode sont la possibilité d’évaluer les excréments indépendamment de leur taille et de réaliser des colorations spéciales, car seule une petite partie du tissu est “utilisée” pour le diagnostic. L’inconvénient principal est l’évaluation incomplète du bord de la coupe, dont seule une petite partie est réellement évaluée, en fonction de la taille de l’excision et du nombre d’étapes réalisées, et dont la nature doit être supposée sur la base de l’identité de la tumeur et du modèle de croissance [1].
Chirurgie de Mohs : contrôle micrographique
La technique de Mohs, nommée d’après le chirurgien Frederic E. Mohs, est considérée dans de nombreux endroits comme synonyme de chirurgie contrôlée par micrographie [3]. L’excision de la tumeur en forme de coupe, la compression des tissus et la congélation dans un cryostat permettent d’évaluer le bord complet de l’incision dans le cadre d’une procédure d’incision rapide, effectuée par le chirurgien lui-même, qui connaît le mieux la tumeur et l’orientation de l’excision. La ré-excision nécessaire ou la fermeture du défaut sont effectuées immédiatement après. L’avantage de cette méthode, outre la possibilité d’évaluer l’ensemble du bord de l’incision, est qu’elle permet d’effectuer l’excision, la ré-excision et le recouvrement du défaut en une journée. L’inconvénient est la possibilité limitée de réaliser des colorations spéciales ou des recoupes. La qualité de l’évaluation histologique sur les coupes rapides est considérée comme réduite [2,4,5].
Gâteau de Tübingen : histologie 3D
Cette méthode, développée à la clinique dermatologique de l’université de Tübingen, est également une méthode de détection de l’ensemble du bord de l’incision. Sur le tissu frais, la base et les bords extérieurs sont séparés et intégrés de manière à ce que le bord extérieur (éloigné de la tumeur) puisse être examiné pour détecter d’éventuels infiltrats. Le centre restant de l’excision est lamelisé comme une miche de pain, ce qui permet de déterminer avec précision l’entité de la tumeur et son schéma de croissance. Si nécessaire, des colorations spéciales et des recoupes peuvent être réalisées. Si la découpe et l’encapsulage sont effectués par le chirurgien lui-même sur l’excision fraîche, le contrôle est là aussi assuré par une seule personne et les résultats de l’examen sont disponibles le lendemain grâce à la fixation du tissu déjà découpé. De ce point de vue, cette troisième méthode semble combiner les avantages des deux premières. Les résultats sont disponibles plus rapidement qu’en histologie conventionnelle, mais pas aussi rapidement qu’avec la méthode de Mohs [1,2].
Critères de sélection de la procédure
Selon les recommandations des directives, les procédures avec contrôle du bord de l’incision doivent être utilisées principalement pour les excisions dans les régions à forte valeur esthétique. Des taux de récidive significativement plus faibles par rapport à l’histologie conventionnelle ont été confirmés [2]. Les lignes directrices S2k actuelles recommandent, tant pour le carcinome basocellulaire [4] que pour le carcinome épidermoïde de la peau [5], une excision avec contrôle complet du bord de coupe. Le traitement histologique conventionnel (pain de mie) ne devrait être effectué qu’avec des marges de sécurité plus importantes et adaptées à la tumeur, ce qui, compte tenu des techniques alternatives mentionnées, entraînerait des défauts inutilement importants et une couverture des défauts plus complexe. Il est clair qu’une méthode de coupe en paraffine est également décrite comme supérieure à la méthode cryostat. Une extension des indications pour le mélanome in situ, les mélanomes du visage et des acres sont en discussion [6,7].
Dans la pratique clinique quotidienne, l’histologie 3D s’est établie et a fait ses preuves en tant que méthode permettant un contrôle complet du bord de coupe. Si cela n’a pas été fait avant l’orientation, un diagnostic est établi par de petites biopsies (punch, shave) dans les cas qui ne peuvent pas être clairement attribués à une entité non mélanocytaire sur le plan clinique. Si la localisation et la taille de la tumeur laissent présager une fermeture primaire après excision, une procédure en un temps est planifiée, sinon une procédure en deux temps avec excision dans un premier temps et ré-excision ou couverture du défaut dans un second temps après 48-72 heures. Les distances de sécurité pour les tumeurs macroscopiquement bien délimitées sont choisies entre 2 et 3 mm, et entre 3 et 4 mm si les limites sont floues. Dans les procédures en deux temps, le recouvrement temporaire de la plaie est assuré, par exemple, par un pansement en mousse recouvert d’argent cousu dans le défaut. La première intervention est généralement réalisée en ambulatoire sous anesthésie locale, les modalités de la ou des interventions suivantes dépendent de la localisation, de la taille de la tumeur, du type de couverture du défaut et de facteurs liés au patient.
Les excisions sont découpées et marquées par le chirurgien dans la salle d’opération. Des directives ont été élaborées en collaboration étroite avec les pathologistes chargés de l’examen.
En résumé, cette méthode de traitement chirurgical des tumeurs cutanées non mélanocytaires est considérée comme une procédure viable et conviviale pour le patient. La découpe peropératoire peut généralement être effectuée parallèlement à l’hémostase et à la fermeture (temporaire) du défaut et, avec l’expérience croissante des chirurgiens, ne demande pas de temps supplémentaire. Avec la technique de pansement décrite, il n’y a pratiquement pas de douleur, les saignements ultérieurs sont rares et aucune infection de la plaie n’est survenue jusqu’à présent.
Avant de procéder à la fermeture du défaut, généralement par plastie locale par lambeau, le fond et les bords de la plaie sont rafraîchis à l’aide d’une cuillère tranchante. Il n’est pas nécessaire d’exciser les bords et d’agrandir ainsi la taille du défaut. Cette méthode est utilisée pour tous les types de carcinomes basocellulaires et de carcinomes épidermoïdes de la peau. Pour les autres entités tumorales non mélanocytaires, la décision est prise au cas par cas, en fonction des données de la littérature.
Les patients acceptent bien l’intervalle d’attente entre les opérations. Il convient de noter que, même en cas d’examen extemporané, les fichiers d’excision ne sont souvent pas traités dans la même institution, comme décrit à l’origine dans la technique de Mohs, mais transportés et examinés dans un laboratoire externe, ce qui entraîne également des temps d’attente plus longs entre l’excision et la ré-excision ou le recouvrement du défaut.
Littérature :
- Glatz K : Directives qualité SSPath. Pathologie, Hôpital universitaire de Bâle, en collaboration avec le groupe de travail Dermatohistopathologie de la SSPath et la SSDP Janvier 2019. Situation au 1/2019 ; 1-17. www.sgpath.ch/docs/QRL/QRL_SGPath_Haut_2019.pdf
- Boehringer A, et al : Analyse des excisions incomplètes de carcinomes basocellulaires après la microscopie à balayage comparée à la microscopie 3D : une étude prospective randomisée et en aveugle. J Cutan Pathol 2015 : 42 : 542-553.
- Ladda MA, Lynde CW : Mohs Micrographic Surgery : Development of the technique. J Cutan Med Surg 2019 ; 23(2) : 236.
- Lang BM, et al. : Lignes directrices S2k “Carcinome basocellulaire de la peau” (mise à jour 2017/2018). AWMF, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf
- Breuninger H, et al. : Lignes directrices S2k – Carcinome épidermoïde de la peau. JDDG 2013. première publication : 8 mai 2013. https://doi.org/10.1111/j.1610-0379.2012.8018_7.x
- Elias ML, Lambert WC : Prise en charge chirurgicale du mélanome localisé : une revue rétrospective de la National Cancer Database. Br J Dermatol 2019 Mar 25. doi : 10.1111/bjd.17901. [Epub ahead of print]
- Programme de lignes directrices en oncologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF) : Diagnostic, traitement et suivi du mélanome, version de consultation version longue 2.0, 2016, numéro de registre AWMF : 032/0240L, mise à jour : avril 2016. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Melanom.65.0.html.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2019 ; 29(2) : 42-43
