Quais são as vantagens e desvantagens das diferentes técnicas dermato-cirúrgicas? Que procedimento é adequado para que casos de tumores de pele? Este artigo de revisão fornece respostas.
A decisão sobre o procedimento a escolher como médico envolvido no tratamento de tumores de pele não deve ser feita sem conhecer os pontos fortes e fracos dos métodos mais comummente utilizados. Será a cirurgia micrográfica controlada a escolha certa em todas as situações? Tem de ser sempre Mohs? O que é um Tübingen Torte? Analisemos brevemente estas técnicas de uma perspectiva dermatopatológica e dermatoscópica.
Técnica do pão de forma: convencional-histológico
O nome “técnica do pão de forma” é utilizado para descrever o procedimento de processamento de tecido em patologia. O excidate é cortado, como um pão, e as fatias individuais são embebidas em cápsulas. Uma secção é então retirada de cada fatia no microtoma. Isto pode ser usado como exemplo para avaliar o tumor e a sua relação com as margens de incisão. É possível uma coloração especial e são feitos cortes por etapas se a situação marginal não puder ser avaliada com certeza. As vantagens deste método são a possibilidade de avaliar os excrementos independentemente do seu tamanho e de realizar manchas especiais, uma vez que apenas uma pequena parte do tecido é “consumida” para o diagnóstico. A principal desvantagem é a avaliação incompleta da margem de incisão, da qual apenas uma pequena parte é efectivamente avaliada, dependendo da dimensão do excidato e do número de fases efectuadas, e a natureza da margem não avaliada deve ser assumida com base na entidade tumoral e no padrão de crescimento [1].
Cirurgia de Mohs: controlada micrograficamente
A técnica de Mohs, baptizada em homenagem ao cirurgião Frederic E. Mohs, é amplamente considerado como sinónimo de cirurgia micrograficamente controlada [3]. Através da escavação do tumor, comprimindo o tecido e congelando-o no criostato, é feita uma avaliação da margem de incisão completa num procedimento de secção congelada, que é realizado pelo próprio cirurgião, que conhece melhor o tumor e a orientação do excidato. A necessária re-excisão ou encerramento do defeito segue-se imediatamente a seguir. A vantagem disto – para além da possibilidade de avaliar toda a borda da incisão – é sobretudo que a excisão, a reexcisão e a cobertura de defeitos podem ser realizadas no prazo de um dia. A possibilidade limitada de fazer manchas especiais ou recortes é vista como uma desvantagem. A qualidade da avaliação histológica das secções congeladas é considerada reduzida [2,4,5].
Bolo de Tübingen: Histologia 3D
Este método, desenvolvido no Departamento de Dermatologia da Universidade de Tübingen, é também um método para registar todo o bordo da incisão. A base e os bordos exteriores do tecido fresco são separados e incrustados de tal forma que o bordo exterior (afastado do tumor) pode ser examinado em busca de possíveis infiltrações. O centro restante do excidate é cortado como um pão de forma para que a entidade do tumor e o padrão de crescimento possam ser determinados com precisão. Se necessário, podem ser feitas manchas e recortes especiais. Se o cirurgião cortar e encapsular ele próprio o excidate fresco, o controlo está numa mão e os resultados do exame estão disponíveis no dia seguinte, devido à fixação do tecido já cortado. Vista sob esta luz, este terceiro método parece combinar as vantagens dos dois primeiros. Os resultados estão disponíveis mais rapidamente do que na histologia convencional, mas não tão rapidamente como no procedimento de Mohs [1,2].
Critérios de selecção do procedimento
De acordo com as recomendações das directrizes, os procedimentos controlados pela margem de incisão devem ser utilizados principalmente para excisões em regiões esteticamente exigentes. Foram confirmadas taxas de recorrência significativamente mais baixas em comparação com a histologia convencional [2]. As actuais directrizes S2k recomendam a excisão com controlo completo da margem de incisão tanto para o carcinoma basocelular [4] como para o carcinoma espinocelular da pele [5]. O processamento histológico convencional (pão de forma) só deve ser realizado com margens de segurança correspondentemente maiores e adaptadas ao tumor, o que levaria a defeitos desnecessariamente grandes e a uma cobertura de defeitos mais elaborada no que diz respeito às técnicas alternativas mencionadas. Claramente, um processo de secção de parafina também é aqui descrito como superior ao processo de criostato. Está em discussão uma extensão da indicação para melanoma in situ, melanomas da face e acras [6,7].
Na prática clínica diária, a histologia 3D estabeleceu-se e provou ser um procedimento com controlo completo da margem de incisão. Se ainda não tiver sido feito antes do encaminhamento, é feito um diagnóstico por pequenas biópsias (punção, barbear) em casos que não possam ser claramente atribuídos clinicamente a uma entidade não melanócica. Se a localização e o tamanho do tumor sugerirem um encerramento primário após a excisão, está planeado um procedimento de uma fase, caso contrário, um procedimento de duas fases com excisão na primeira fase e cobertura pós-excisão ou de defeitos na segunda fase após 48-72 horas. As distâncias de segurança são escolhidas entre 2-3 mm para tumores macroscopicamente delineados de forma clara, e entre 3-4 mm para limites desfocados. A cobertura temporária da ferida em procedimentos de duas fases é feita, por exemplo, com um penso de espuma revestida de prata cosido ao defeito. A primeira intervenção é geralmente realizada em regime ambulatório sob anestesia local; as modalidades da(s) intervenção(ões) subsequente(s) dependem da localização, tamanho do tumor, tipo de cobertura de defeitos e factores relacionados com o paciente.
Os excessos são cortados e marcados pelo cirurgião enquanto ainda está na sala de operações. As directrizes correspondentes foram desenvolvidas em cooperação intensiva com os patologistas que fizeram as descobertas.
Em resumo, este método para o tratamento cirúrgico de tumores cutâneos não melanocíticos é considerado um procedimento viável e amigo do paciente. O corte intra-operatório pode normalmente ser feito em paralelo com a hemostasia e o encerramento (temporário) do defeito e não requer qualquer tempo adicional à medida que os cirurgiões se tornam mais experientes. Com a técnica de curativo descrita, quase não há dor, a hemorragia secundária é rara e não ocorreram até agora infecções de feridas.
Antes de o defeito ser fechado, geralmente através de plastia local da aba, a base da ferida e os bordos são fresados com uma colher afiada; a excisão dos bordos e, portanto, o aumento do tamanho do defeito não é necessário. O método é utilizado para todos os tipos de carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular da pele. Para outras entidades tumorais não melanócicas, as decisões são tomadas caso a caso e de acordo com a literatura.
Os pacientes aceitam bem o intervalo de espera entre as operações. É de notar que mesmo com os exames de secção congelada, os excidatos não são muitas vezes processados na mesma instituição, como originalmente descrito na técnica Mohs, mas são transportados para um laboratório externo e aí examinados, o que também resulta em tempos de espera mais longos entre a excisão e a cobertura pós-excisão ou defeito.
Literatura:
- Glatz K: Directrizes de qualidade SGPath. Patologia, Hospital Universitário de Basileia, em colaboração com o Grupo de Trabalho Dermatohistopatologia do SGPath e o SGDV Janeiro de 2019. Estado 1/2019; 1-17. www.sgpath.ch/docs/QRL/QRL_SGPath_Haut_2019.pdf
- Boehringer A, et al: Análise de excisões incompletas de carcinomas basocelulares após microscopia de pão de forma em comparação com a microscopia 3D: um estudo prospectivo aleatório e cego. J Cutan Pathol 2015: 42: 542-553.
- Ladda MA, Lynde CW: Mohs Micrographic Surgery: Desenvolvimento da técnica. J Cutan Med Surg 2019; 23(2): 236.
- Lang BM, et al.: S2k-Leitlinien “Basal cell carcinoma of the skin” (Actualização 2017/2018). AWMF, www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/032-021l_S2k_Basalzellkarzinom-der-Haut_2018-09_01.pdf
- Breuninger H, et al.: S2k-Leitlinien – Plattenepithelkarzinom der Haut. JDDG 2013. Publicado pela primeira vez: 8 de Maio de 2013. https://doi.org/10.1111/j.1610-0379.2012.8018_7.x
- Elias ML, Lambert WC: Gestão Cirúrgica do Melanoma Localizado: Uma Revisão Retrospectiva da Base de Dados Nacional sobre o Cancro. Br J Dermatol 2019 Mar 25. doi: 10.1111/bjd.17901. [Epub ahead of print]
- Programa de orientação em oncologia (Sociedade Alemã contra o Cancro, AWMF): Diagnóstico, terapia e acompanhamento de melanoma, versão longa de consulta 2.0, 2016, número de registo AWMF: 032/0240L, a partir de Abril de 2016. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Melanom.65.0.html.
PRÁTICA DA DERMATOLOGIA 2019; 29(2): 42-43
