Le fer est un oligo-élément qui intervient principalement dans le transport de l’oxygène et la formation du sang dans l’organisme. Une carence ou un excès de fer peut perturber gravement l’organisme et s’accompagner de maladies graves. En particulier, le diagnostic de la carence en fer est difficile, malgré des méthodes de mesure appropriées et la détermination de valeurs limites, et pose certains défis à la gestion clinique.
Aujourd’hui, différents paramètres peuvent être utilisés pour évaluer les réserves et les besoins en fer. La coloration au fer de la moelle osseuse est toujours considérée comme l’étalon-or pour documenter que le corps a suffisamment de réserves de fer. Ce paramètre n’est toutefois plus utilisé régulièrement dans le diagnostic de routine, car la ponction de moelle osseuse ne fait en principe pas partie de l’examen d’une anémie ferriprive. L’évaluation diagnostique d’une carence en fer se fait donc généralement à l’aide des paramètres sériques de ferritine, de transferrine et de saturation de la tranferrine, bien que les paramètres de ferritine et de transferrine se comportent différemment pendant la phase aiguë. En cas de constellation peu claire des valeurs de laboratoire, le dosage du récepteur soluble de la transferrine (sTfR) dans le sang peut en outre fournir des informations.
Détermination de la ferritine sérique comme marqueur de l’apport en fer
Sur la base de la coloration du fer de la moelle osseuse, le taux limite de ferritine a été déterminé, ce qui permet de savoir si une carence en fer est présente. Cependant, des études d’observation ont montré que le seuil de ferritine varie selon que le patient est en bonne santé ou non. Chez les patients en bonne santé qui présentent un taux de fer positif dans la moelle osseuse, la ferritine moyenne se situe autour de 70 µg /l. Les patients qui n’ont pas de taux de fer positif dans la moelle osseuse mais qui sont considérés comme en bonne santé ont une ferritine moyenne d’environ 15 µg /l. En revanche, chez les patients non sains, ces valeurs sont nettement décalées. Par exemple, en cas de déplétion en fer, la ferritine moyenne est d’environ 80 µg /l et en cas d’insuffisance en fer, elle est proche de 400 µg /l (tableau 1) [2].
Le seuil de ferritine est donc sujet à des variations qui peuvent avoir un impact sur la mesure précise et la comparabilité de la concentration de ferritine. En outre, les analyses de ferritine de différents fabricants peuvent donner des résultats différents. C’est pourquoi un comité d’experts de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a établi des matériaux de référence internationaux afin d’analyser la performance et la comparabilité des méthodes de laboratoire les plus courantes pour déterminer la concentration de ferritine sérique ou plasmatique afin de détecter une carence en fer, une saturation ou une surcharge. Les résultats montrent que les méthodes de laboratoire les plus couramment utilisées pour déterminer la concentration de ferritine ont une précision et des performances comparables. La différence est si faible qu’aucune signification statistique pertinente n’a pu être différenciée, de sorte que l’on peut supposer qu’elles ne conduisent pas à des décisions différentes en matière de gestion clinique [2].
Les défis du diagnostic de la carence en fer
Bien que l’on connaisse les niveaux optimaux de ferritine et que l’on dispose de méthodes appropriées pour les mesurer, il est difficile de diagnostiquer une carence en fer. Wolfgang Korte du Centre de médecine de laboratoire de Saint-Gall, parle à ce sujet de confusion babylonienne [1]. D’une part, différents bio-marqueurs sont utilisés pour définir une carence en fer, qui présentent tous des performances différentes dans le même cadre clinique. Par exemple, la ferritine se comportera de manière dynamiquement différente de la transferrine dans la même situation clinique. D’autre part, les performances de ces bio-marqueurs varient également selon les contextes cliniques. Ce qui dépend de leur utilisation en fonction de la distribution, c’est-à-dire dans une étude d’observation, ou en fonction des résultats, dans une étude d’intervention. Cela signifie que le terme “carence en fer” ne peut pas être défini de manière identique dans chaque situation, mais doit être considéré en fonction de la situation.
Med. Korte cite en exemple une étude de 2009 qui a examiné le déplacement des valeurs de coupure de la ferritine chez les enfants vivant dans une zone à forte pression infectieuse. Dans cette population, deux tiers des enfants étaient atteints de paludisme. En outre, il y avait d’autres infections bactériennes ainsi que des infections par le VIH. La ferritine moyenne de l’ensemble de la population se situait autour de 700 µg /l. L’examen des différents paramètres montre que le cut-off optimal de la courbe ROC se déplace de manière significative. Contrairement au cut-off original, qui se situe dans la fourchette de 30 µg /l pour un rapport de laboratoire typique, un nouveau cut-off a été trouvé dans cette population dans la fourchette de 270 µg /l, ce qui correspond à une augmentation de huit fois. Les résultats de l’étude montrent clairement que la détermination des valeurs de cut-off ne peut pas être ubiquitaire, mais adaptée à la population [3].
Les valeurs de coupure de la ferritine ne peuvent pas être évaluées indépendamment de la maladie.
Les études d’intervention, dans lesquelles les définitions de la carence en fer varient, montrent également que les conditions générales et pathologiques correspondantes doivent être prises en compte lors de l’évaluation du cut-off de la ferritine. Les patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique, par exemple, bénéficient de l’administration de fer si une carence en fer est présente et définie par une ferritine < µg /l ou une ferritine <300 µg /l plus une saturation de la transferrine <20%.
Une situation similaire se présente chez les patients insuffisants rénaux qui ne sont pas dialysés. Ces patients bénéficient également d’une administration de fer si une carence est présente et définie par une ferritine <100 µg /l ou une ferritine <200 µg /l plus une saturation de la transferrine <20% [4,5]. Selon de l’enquête “Health Survey for England”, les symptômes dépressifs sont également associés à une carence en fer. Dans cette étude, le cut-off à <45 µg /l est bien plus élevé par rapport à une étude d’intervention menée à Zurich, dans laquelle les patients non anémiques bénéficiaient d’une substitution en fer lorsque la ferritine était ≤15 µg /l [6].
Recommandations pour la pratique
En ce sens, la “carence en fer” n’est pas une notion clairement définie, mais il est nécessaire de replacer les résultats des analyses de laboratoire dans le contexte clinique. Med. Korte renvoie au Consensus suisse sur le diagnostic et le traitement de la carence en fer, publié en 2019. Il y est fait mention d’une valeur limite de ferritine de 30 µg /l pour la présence d’une carence en fer. Pour des valeurs limites de ferritine comprises entre 30 et 50 µg /l, une saturation de la transferrine <20% peut indiquer une carence en fer. En principe, la cause de la carence en fer doit être déterminée avant tout traitement. En cas de carence en fer sans anémie, l’administration de fer est recommandée si les symptômes correspondants sont présents. La supplémentation en fer doit généralement se faire par voie orale [7].
Messages Take-Home
- La “carence en fer” n’est pas un terme clairement défini.
- Le diagnostic de carence en fer est posé par différents biomarqueurs dans différentes situations cliniques et non par des critères de diagnostic uniformes.
- Le diagnostic nécessite des seuils différents en fonction de la population ou de l’état général des personnes concernées.
- Bien qu’il existe des différences détectables entre les différents dosages de ferritine, celles-ci n’empêchent pas des décisions thérapeutiques comparables.
Littérature :
- Wolfgang Korte, Carence en fer – Diagnostic de laboratoire 2021, conférence Iron Academy, 17.06.2021.
- Garcia-Casal, et al : Are Current Serum and Plasma Ferritin Cut-offs for Iron Deficiency and Overload Accurate and Reflecting Iron Status ? Une revue systématique. Arch Med Res 2018, doi : 10.1016/j.arcmed.2018.12.005.
- Phiri, et al : New cut-off values for ferritin and soluble transferrin receptor for the assessment of iron deficiency in children in a high infection pressure area. Am J Clin Path 2009, doi : 10.1136/jcp.2009.066498.
- van Veldhuisen, et al. : Effet du fer-carboxymaltose sur la capacité d’exercice chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque chronique et de carence en fer. Circulation 2017, doi : 10.1161/CIRCULATIONAHA.117.027497.
- Macdougall, et al : FIND-CKD : a randomized trial of intravenous ferric carboxymaltose versus oral iron in patients with chronic kidney disease and iron deficiency anaemia. Nephrol Dial Transplant 2014, doi : 10.1093/ndt/gfu201.
- Krayenbuehl, et al. : Fer intraveineux pour le traitement de la fatigue chez les femmes préménopausées non anémiques ayant une faible concentration sérique de ferritine. Blood 2011, doi : 10.1182/blood-2011-04-346304.
- Nowak, et al : Étude Delphi suisse sur la carence en fer. Swiss Med Wkly 2019, doi : 10.4414/smw.2019.20097.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2021 ; 16(11) : 48-49
CARDIOVASC 2021 ; 20(4) : 34-35
