Colite ulcéreuse – Diagnostic et traitement actuels

La colite ulcéreuse est une maladie inflammatoire chronique de l’intestin d’étiologie inconnue. La clinique consiste en une diarrhée sanglante et muqueuse accompagnée de ténesmes et rarement d’une incontinence fécale. Les poussées sont classées en fonction de leur propagation et de leur gravité. Pour établir un diagnostic, il est nécessaire de combiner les résultats de la clinique, du laboratoire, de la radiographie, de l’endoscopie et de l’histologie. Sur le plan thérapeutique, des préparations topiques et systémiques de 5-ASA sont disponibles. En cas d’inefficacité, des stéroïdes, des médicaments immunomodulateurs ou des anticorps anti-TNF-alpha peuvent être administrés en complément. Une poussée sévère doit être traitée en milieu hospitalier. Une fois la rémission obtenue, un traitement de maintien de la rémission durable est indiqué.

La colite ulcéreuse (CU) fait partie des maladies inflammatoires chroniques de l’intestin. Elle se caractérise par une inflammation chronique de la muqueuse colique qui évolue par poussées. La cause exacte n’est pas connue : Il s’agit d’un dysfonctionnement du système immunitaire qui survient dans certaines configurations génétiques (plus de 160 variations génétiques sont aujourd’hui connues), diététiques et environnementales [1].

Propagation

La CU affecte typiquement la muqueuse colique en commençant par la partie distale et en s’étendant continuellement vers la partie proximale. Les cas particuliers sont l’atteinte de l’iléon terminal (appelée “iléite de Backwash”), une inflammation qui, dans le cas d’une CU du côté gauche, est en outre isolée autour de la descente de l’appendice (“patch cæcal”), et la variante avec épargne rectale. Le guide ECCO de 2012 recommande de classer le CU selon la classification de Montréal en fonction de la propagation de l’inflammation [2] : Si l’inflammation est limitée au rectum, on parle de proctite ulcéreuse (E1) ; si elle s’étend jusqu’à la fléchisse gauche, il s’agit d’un CU du côté gauche (E2) ; si la maladie est active à proximité de la fléchisse gauche, il s’agit d’un CU extensif (E3, pancolite). (Tab.1).

Des manifestations extra-intestinales apparaissent chez environ 30% des patients dans différents organes (peau, yeux, articulations, foie), parfois parallèlement à l’activité de la maladie de CU, parfois indépendamment [3] (tableau 2).

Épidémiologie

L’incidence est de 11/100’000 en Europe occidentale. Elle est plus élevée dans les pays industrialisés et sous des latitudes plus élevées, et elle a augmenté au cours des dernières décennies. Les causes possibles postulées sont l’alimentation, l’hygiène et la prise d’antibiotiques, avec probablement une influence sur le microbiome qui en résulte [4]. Une étude italienne menée en milieu de soins primaires a révélé une prévalence de 97/100 000 [5]. L’âge moyen de survenue de la maladie est de 30 à 49 ans. La première manifestation de la maladie se produit dans 25% des cas avant l’âge de 25 ans. Les femmes et les hommes sont à peu près égaux face à la maladie.

Prévisions

Dans 80% des cas, la maladie évolue par poussées, 50% ont initialement une poussée légère. En revanche, près de 20% des patients doivent être hospitalisés dès le début, dont la moitié doivent subir une colectomie initiale malgré un traitement stéroïdien intraveineux. Un âge plus jeune de la maladie est associé à des poussées plus fréquentes et à une activité plus lourde. Le risque de développer un cancer colorectal est nettement accru en cas de CU gauche et extensive, et est encore augmenté par la présence simultanée d’une cholangite sclérosante primaire.

Facteurs de risque

Les antécédents familiaux augmentent le risque de maladie : il est de 2% pour les enfants d’une personne atteinte de CU [1]. En outre, une infection récente à la salmonelle ou au campylobacter et un niveau d’hygiène élevé dans l’enfance sont des facteurs de risque. Un faible abus de nicotine et un statut après appendicectomie en cas d’appendicite ont un effet protecteur [2].

Clinique

Lors d’une poussée aiguë, la personne concernée souffre de diarrhées sanglantes et glaireuses, souvent nocturnes, accompagnées de crampes abdominales (ténesmes) et d’un besoin impérieux d’aller à la selle (“urgency”). Parfois, il y a aussi une incontinence fécale. En fonction de la gravité de la poussée, une anémie peut apparaître avec une baisse des performances, une tachycardie, de la fièvre, un malaise et une anorexie. En l’absence de symptômes cliniques et en présence d’une muqueuse guérie par endoscopie, on parle de rémission profonde. Selon Truelove et Witts, la gravité d’une poussée est classée en légère, modérée et sévère (tableau 3) [6]. On parle de poussée sévère lorsqu’il y a plus de six selles sanglantes par jour et des signes de toxicité systémique. Les patients présentant des poussées sévères doivent être hospitalisés.

Diagnostic

Le diagnostic de la CU résulte de la combinaison de l’anamnèse, de la clinique, des examens de laboratoire, y compris des examens de selles, des résultats d’endoscopie, des résultats d’histologie et éventuellement des résultats radiologiques. En laboratoire, les taux d’inflammation (CRP, leucocytes) et une thrombocytose fournissent des informations sur l’activité inflammatoire de l’UC. Le taux d’hémoglobine peut indiquer une anémie, le statut du fer une carence en fer ou une inflammation chronique. Des valeurs hépatiques élevées peuvent indiquer une cholangite sclérosante primaire. Une cause infectieuse de la diarrhée est exclue par des prélèvements de selles à la recherche de protozoaires, d’helminthes et d’agents pathogènes bactériens, y compris Clostridium difficile. Un syndrome du côlon irritable peut être largement exclu initialement par une élévation pathologique de la calprotectine dans les selles [7]. La calprotectine peut également être utilisée comme paramètre de suivi pour surveiller l’activité de l’UC, en plus de la CRP, des leucocytes, de l’hémoglobine et des plaquettes [2,8]. Un scanner abdominal peut être utile pour exclure des complications telles qu’un mégacôlon toxique, une perforation, une péritonite de transit, un abcès ou une sténose avec carcinome en cas de poussée sévère ou d’abdomen péritonéal et pour différencier une diverticulite.

L’élément le plus important pour établir le diagnostic reste l’iléocoloscopie avec biopsies multiples. Cela permet d’une part de poser souvent le diagnostic sur la base de modifications histologiques typiques et d’autre part d’exclure des complications infectieuses (par ex. colite à cytomégalovirus). (Fig. 1). Il y a souvent un retard dans le diagnostic : Dans la cohorte suisse des MICI, la CU a été diagnostiquée en médiane après quatre mois, 75% des patients ayant été diagnostiqués dans les douze mois [9]. En Italie, le délai moyen entre le début des symptômes et le diagnostic était de 14 mois dans le cadre d’une consultation de médecine générale [5].

Traitement des poussées aiguës

Le traitement d’induction de la rémission dépend de la propagation anatomique et de la sévérité de la poussée actuelle de la CU [10,11]:

• Une poussée légère à modérée de la proctite ulcéreuse (E1) est traitée en premier lieu par le 5-amino-salicylate (5-ASA) topique (suppositoires 1 g/jour). En l’absence de réponse, le budésonide topique est ajouté (mousse rectale 2 mg/jour). Si l’activité inflammatoire persiste en dessous, un traitement oral par 5-ASA (>2 g/jour) ou par stéroïdes doit être initié (Fig. 2).
• Une poussée légère à modérée de colite du côté gauche (E2) est initialement traitée par une combinaison de 5-ASA par voie orale et topique. Les suppositoires doivent être remplacés par des mousses ou des lavements (2-4 g/j chacun), car contrairement aux suppositoires, ils atteignent la muqueuse jusqu’à la fléchisse gauche. L’administration de 5-ASA une fois par jour est équivalente à l’administration de plusieurs fois par jour. En cas d’inefficacité, il convient d’ajouter un traitement stéroïdien topique (par exemple, une mousse de budésonide) avant d’administrer un traitement stéroïdien oral. La posologie initiale du traitement oral est de 40 mg avec une réduction hebdomadaire de la dose de 5 mg (durée totale d’environ 8 semaines) (Fig. 2).
• Un CU extensif (E3) doit être traité initialement par une combinaison de 5-ASA par voie orale et topique en cas d’activité légère à modérée. Les stéroïdes oraux sont disponibles comme escalade thérapeutique.
• Une poussée sévère de CU est considérée comme potentiellement mortelle et doit être traitée en milieu hospitalier. Il est important de procéder à une évaluation interdisciplinaire précoce en collaboration avec le chirurgien viscéral. Initialement, il convient d’exclure les complications telles qu’une colite à Clostridium difficile ou à cytomégalovirus. Si l’administration intraveineuse de méthylprednisolone (60 mg/jour) n’a pas d’effet dans un délai d’environ trois jours (taux de réponse de 67%), un traitement de secours par ciclosporine (2 mg/kg i.v. pendant 8 jours, taux de réponse de 84% et taux de colectomie de 9%) ou un anticorps anti-TNF alpha comme l’infliximab ou l’adalimumab ou la colectomie doivent être discutés. L’infliximab entraîne une réponse clinique dans 69,4% des cas après huit semaines (rémission clinique 34,7% après 54 semaines) [12]. L’adalimumab a entraîné une réponse clinique chez 50,4% des patients (rémission clinique 17,3% après 52 semaines) dans l’étude ULTRA-2 à huit semaines [13].

Traitement de maintien de la rémission

Une fois la rémission obtenue, un traitement de maintien de la rémission est toujours recommandé. Celle-ci dépend de la propagation, de l’évolution antérieure, de la gravité de la dernière poussée et de la médication actuelle. En première ligne de traitement, une préparation à base de 5-ASA est recommandée de manière permanente : par voie topique pour E1 (éventuellement E2) avec une dose minimale de 3 g/semaine et par voie systémique pour E2 et E3 (dose minimale de 1,2/d), l’association topique et orale étant la plus efficace. Il faut éventuellement ajouter de l’azathioprine (dose cible de 2-2,5 mg/kg de poids corporel) ou de la 6-mercaptopurine (dose cible de 1-1,5 mg/kg de poids corporel) en cas d’activité fréquente des poussées (>1×/an), de rechute précoce, d’intolérance au 5-ASA ou d’évolution dépendante des stéroïdes. Une alternative serait un traitement avec un anticorps anti-TNF alpha (infliximab, adalimumab, golimumab) ou avec du tacrolimus.

Messages Take-Home

• La colite ulcéreuse est divisée en proctite ulcéreuse, colite ulcéreuse du côté gauche et colite ulcéreuse extensive en fonction de l’extension anatomique.
• Les manifestations extra-intestinales se produisent en partie parallèlement à l’activité inflammatoire du côlon et en partie indépendamment de celle-ci.
• La classification de la gravité d’une poussée est basée sur les critères de Truelove et Witts.
• Une poussée sévère peut nécessiter une hospitalisation.
• En cas de rémission, un traitement de maintien de la rémission doit toujours être mis en place.

Littérature :

1. Adams SM, et al : Colite ulcéreuse. Am Fam Physician 2013 ; 87(10) : 699-705.
2. Dignass A, et al. : Second consensus européen basé sur des preuves sur le diagnostic et la prise en charge de la colite ulcéreuse : définitions et diagnostic. J Crohns Colitis 2012 ; 6(10) : 965-990.
3. Vavricka S, et al : Fréquence et facteurs de risque des manifestations extra-intestinales dans la cohorte suisse de la maladie inflammatoire du côlon. Am J of Gastroenterology 2011 ; 106(1) : 110-119.
4. Talley NJ, et al : An evidence-based systematic review on medical therapies for inflammatory bowel disease. Am J Gastroenterol 2011 ; 106(suppl 1) : 2-25.
5. Tursi A, et al : Incidence et prévalence de la maladie inflammatoire de l’intestin  dans les services de soins primaires de gastro-entérologie. Eur J Intern Med 2014 ; 24(8) : 852-856.
6. Truelove SC, et al : Cortisone in ulcerative colitis ; final report on a therapeutic trial. Br Med J 1955 ; 2 : 1041-1048.
7. Manz M, et al. : Value of fecal calprotectin in the evaluation of patients with abdominal discomfort : an observational study. BMC Gastroenterol 2012 ; 12(5) : 1471.
8. Xiang JY, et al : Valeur clinique de la calprotectine fécale dans la détermination de l’activité de la maladie dans la colite ulcéreuse. World J Gastroenterol 2008 ; 14(1) : 53-57.
9. Vavricka SR, et al : Évaluation systématique des facteurs de risque de retard de diagnostic dans la maladie inflammatoire de l’intestin. Inflamm Bowel Dis 2012 ; 18(3) : 496-505.
10. Dignass A, et al. : Second consensus européen basé sur des preuves sur le diagnostic et la prise en charge de la colite ulcéreuse : gestion actuelle. J Crohns Colitis 2012 ; 6(10) : 991-1030.
11. Manz M, et al : Algorithme de traitement de la colite ulcéreuse modérée à sévère. Swiss Med Wkly 2011 ; 141 : w13235.
12. Rutgeerts P, et al : Infliximab pour l’induction et le traitement d’entretien de la colite ulcéreuse. N Engl J Med 2005 ; 353(23) : 2462-2476.
13. Sandborn WJ, et al : L’adalimumab induit et maintient une rémission clinique chez les patients atteints de colite ulcéreuse modérée à sévère. Gastroenterology 2012 ; 142(2) : 257-265.

PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2015 ; 10(4) : 16-20