Les “acteurs principaux” du marché des remplisseurs sont tous recommandables. Il existe toutefois des différences en termes de capacité de levage, de potentiel de gonflement, de durabilité et d’application rhéologique. Le choix des produits est individuel.
Bienvenue dans une nouvelle série de formations en dermatologie esthétique ! Maintenant que les sujets “Botulinum” (DERMATOLOGIE PRAXIS 01/15, 02/16, 04/17 et 06/17) et “Peeling”(05/15 et 06/15) sont terminés, nous nous penchons sur le sujet “Filler”. Comme d’habitude, nous allons diviser ce grand domaine de la dermatologie esthétique en plusieurs chapitres afin que vous puissiez, en tant que lecteur, recevoir des informations aussi détaillées que possible et que la lecture ne prenne pas trop de temps. Nous sommes tous très occupés et nous sommes heureux d’être informés brièvement, mais avec une précision scientifique, une fois notre journée de travail terminée.
Nous distinguons les matériaux de remplissage dégradables des matériaux de remplissage non dégradables. Les matériaux non dégradables ont donné lieu à la formation de nœuds réactifs parfois défigurants, raison pour laquelle ces produits ont été retirés du marché il y a plusieurs années. Comme des nodules réactifs peuvent encore apparaître aujourd’hui – des décennies après l’injection – il est néanmoins important de connaître ces produits. Mais reprenons les choses dans l’ordre…
Matériaux de remplissage non dégradables
Il est compréhensible que la demande des patients pour des produits de comblement permanents ait été mise en œuvre par l’industrie. Le fait que le traitement avec des fillers doive être répété en raison de leur dégradation est critiqué par les patients pratiquement à chaque consultation médicale préalable (“Mais il faut répéter cela tout le temps ? Combien de temps dure l’effet ?”). Les matériaux de comblement non résorbables composés de polyacrylamide (Aquamid®), de polyméthacrylate de méthyle et de collagène (Artecoll®, Artefill®) ou de méthacrylate d’hydroxyéthyle (Dermalive®) ont connu un véritable essor il y a environ 20 ans. On pouvait enfin promettre des résultats permanents, à l’instar de la chirurgie. Les complications disgracieuses avec des formations de granulomes parfois grotesques après des implants contenant de la silicone, comme c’était surtout le cas après des opérations de genre à la fin des années 60 et au début des années 70 du siècle dernier, ont été oubliées. Cependant, il n’a pas fallu longtemps pour que les premiers rapports de formation de nœuds inesthétiques soient scientifiquement rapportés, même avec ces matériaux de remplissage non dégradables, ce qui explique pourquoi ils ont finalement été retirés du marché assez rapidement. Aujourd’hui encore, des années après le traitement initial, la réinjection de produits de comblement contenant de l’acide hyaluronique et donc dégradables entraîne la réactivation de ces substances. Nous parlons alors de ce que l’on appelle des biofilms ou des granulomes réactifs, selon la doctrine. L’existence de biofilms est controversée : Il s’agirait de systèmes encapsulés infectieux qui restent inertes dans la peau et se forment par l’introduction de bactéries spécifiques à la peau après l’injection. Après un nouveau traitement, ils sont activés et des nodules inflammatoires granulomateux, parfois stériles et purulents, se forment dans la zone d’injection, rarement à des endroits éloignés du traitement. Comme nous l’avons mentionné, cette réaction peut se produire des années après un traitement avec des matériaux de comblement non dégradables, après une nouvelle injection d’acide hyaluronique inoffensif. C’est pourquoi il est important de les connaître si l’on traite des patients avec des produits de comblement. Le traitement de cette complication va de la prescription d’antibiotiques par voie systémique à l’assainissement chirurgical en passant par des injections locales de stéroïdes, en fonction du degré de la réaction granulomateuse.
Matériaux de remplissage dégradables
On peut notamment citer les préparations à base d’acide hyaluronique. D’autres préparations dégradables ayant fait l’objet d’études cliniques sont l’hydroxyapatite de calcium (Radiesse®) et le polylactic acid (PLA), également appelé acide polylactique (Sculptra®). Ce dernier n’est pas à proprement parler un matériau de remplissage, mais un stimulateur dermique des fibres collagènes. En raison de la difficulté technique de l’application de l’acide polylactique (la substance en poudre doit être dissoute et reste généralement inhomogène), il arrive très souvent que des nodules réactifs se forment (quantités de concentration différentes), c’est pourquoi ce produit de comblement ne peut être recommandé que sous certaines conditions aux utilisateurs extrêmement expérimentés. L’hydroxyapatite de calcium a une capacité de levage nettement supérieure à celle de l’AH, ce qui signifie qu’il faut appliquer moins de matériau pour obtenir un résultat esthétiquement correct. Contrairement à l’AH avec la hyaluronidase, il n’existe pas d’enzyme de dissolution pour l’acide polylactique ni pour l’hydroxyapatite de calcium, de sorte qu’il n’est pas possible de corriger d’éventuels nœuds ou surtraitements dus à la technique.
Acide hyaluronique d’origine naturelle et produits de comblement non réticulés
L’acide hyaluronique (“hyaluronic acid”, HA) est un glycosaminoglycane naturellement présent dans l’organisme humain. Environ 50% de la peau est constituée d’acide hyaluronique sous forme de matrice extracellulaire. Elle est également le principal composant du liquide synovial et du corps vitré de l’œil. Dans la peau, l’AH, en tant que substance intercellulaire, est responsable du maintien de la structure et du volume et assure l’hydratation nécessaire de la peau, en raison de l’incroyable capacité de rétention d’eau de l’AH (plus de 1000 fois la capacité de rétention de son propre volume). Pour une personne de 70 kg, nous trouvons environ 15 g d’HA naturel. La demi-vie de l’HA naturel est très courte, environ 24 heures, et environ un tiers de la quantité totale est converti ou absorbé en une journée. renouvelé. Avec l’âge, la formation et le turn-over des AH diminuent considérablement, ce qui est l’une des principales raisons du vieillissement continu avec le relâchement des tissus et les conséquences qui en découlent, à savoir les rides, la peau de plus en plus fine et le “sagging”. Le mécanisme d’action de l’AH natif (c’est-à-dire non réticulé et d’origine naturelle) consiste à stimuler les fibroblastes par le biais d’une communication de cellule à cellule (“biosignaling”), à améliorer l’élasticité de la peau, la turgescence ainsi que l’hydratation du derme. Ces propriétés sont exploitées dans ce que l’on appelle les skin boosters. L’HA natif sirupeux n’a cependant aucune capacité de levage, c’est pourquoi l’HA est modifié dans les fillers par réticulation (appelée “crosslinking”) en une substance de type gel.
Modification chimique de l’acide hyaluronique pour une utilisation clinique
Afin d’obtenir les propriétés mécaniques, notamment l’effet de volume de l’AH, et d’améliorer la durabilité en raison de sa demi-vie extrêmement courte, les AH disponibles dans le commerce sont réticulés et/ou chimiquement modifiés. Il existe des produits de comblement HA biphasiques (Restylane®) et monophasiques (Juvéderm®, Belotero®, Teosyal® etc.). Dans le cas des produits de comblement biphasiques, la technique NASHA (“non-animal stabilized hyaluronic acid”) permet de réticuler des particules de différentes tailles en fonction du degré de viscosité souhaité, tandis que dans le cas des produits de comblement monophasiques, la réticulation synthétique s’effectue au moyen de BDDE (1,4-butanediol-diglycidyl-ether). (Fig. 1). En raison de leur meilleure rhéologie (propriété d’écoulement d’un liquide), les produits HA monophasiques sont aujourd’hui préférés. Leur résistance est obtenue d’une part en augmentant la concentration en HA et d’autre part en augmentant la réticulation au moyen de BDDE (ce que l’on appelle le “crosslinking”). Plus le degré de réticulation par BDDE est élevé ou plus la concentration en HA d’un gel HA est élevée, plus le réseau sera solide et plus le gel sera visqueux. La concentration en HA des différents produits HA est toujours indiquée. Il est intéressant de noter que la durée d’action des produits HA ne dépend ni de la taille des particules (fillers biphasiques) ni de la concentration (fillers monophasiques), mais uniquement du nombre de réticulations (“crosslinking”). Afin d’améliorer la rhéologie et donc de réduire la pression d’expulsion du HA de la seringue, on tend aujourd’hui à obtenir la viscosité en augmentant la réticulation plutôt que la concentration en HA.
La technologie Vycross® est une évolution du “crosslinking”. Alors que dans la réticulation traditionnelle, seuls les HA de haut poids moléculaire sont réticulés par BDDE, la technologie Vycross® réticule principalement les HA de faible poids moléculaire avec une faible proportion d’HA de haut poids moléculaire (Fig. 2). Il en résulte plusieurs avantages qui peuvent être utilisés dans la pratique clinique quotidienne. En premier lieu, les propriétés rhéologiques s’améliorent, la pression d’extrusion de la seringue est sensiblement réduite. De plus, en raison de la réticulation accrue, il en résulte une plus grande résistance à la dégradation et donc une durée d’action plus longue, d’une part, et un gonflement minimal, d’autre part, en raison de l’absorption d’eau plus faible due à la concentration réduite en HA.
Application clinique des différents gels HA visqueux
La résistance ou la stabilité d’un filler HA est indiquée par ce que l’on appelle le “module élastique” G’ (prononcé “tchi praim”). Plus le gel est visqueux (G’ élevé), plus sa capacité de levage est importante, et inversement, plus le gel est liquide (G’ bas), moins sa capacité de levage est importante et plus l’AH est malléable. Le G’ a donc une influence directe sur le choix d’un filler HA en fonction des besoins thérapeutiques ou de l’état de la peau. Localisation du traitement. Les produits avec un G’ élevé sont utilisés lorsqu’un effet de rehaussement important, c’est-à-dire une véritable volumisation, est souhaité (par exemple l’augmentation du milieu du visage, l’os zygomatique, ou du sillon nasogénien ou de la région temporale). En raison de la viscosité élevée, il faut utiliser une aiguille plus épaisse (par exemple 25-23 G au lieu des 27 G habituels), ce qui a une influence sur la technique d’injection elle-même. Les produits à G’ élevé sont généralement appliqués à l’aide d’une aiguille tranchante selon le principe du bolus (ou selon le principe de la tour de G. Sattler). La substance gélatineuse est injectée perpendiculairement à la surface de la peau, par points (bolus), très profondément au niveau des structures osseuses, afin d’obtenir un effet de soulèvement aussi homogène que possible. Le système d’application a été affiné par Maurizio de Maio avec ce que l’on appelle les MD-Codes®. Il s’agit d’une technique d’injection dans laquelle l’acide hyaluronique n’est pas injecté directement sous les rides, mais en profondeur à des endroits anatomiquement cruciaux. Ces zones sont essentielles pour reconstruire le contour naturel du visage. En compensant la perte de volume, les traits naturels du visage sont restaurés, ce qui donne au visage un aspect plus frais et plus jeune. Les produits à base d’acide hyaluronique avec un G’ élevé sont donc utilisés pour des augmentations profondes lorsqu’une capacité de levage élevée est souhaitée (volumisation). Ces produits ont l’inconvénient d’être moins malléables et d’entraîner un gonflement post-intervention plus important. Cependant, la durée de conservation est considérablement prolongée par rapport aux produits ayant un G’ plus faible.
Les produits avec un G’ plus faible sont utilisés pour des corrections plus fines sur le visage, sur des zones plus superficielles de la peau. Moins visqueux, donc plus liquides, ils sont plus malléables et ont une pression d’extrusion plus faible. Les exemples d’application de ces produits sont les rides superficielles, parfois dans des zones techniquement difficiles à traiter comme les zones suborbitales, ou encore l’augmentation des lèvres. Le développement de la canule émoussée flexible et relativement longue a modifié de manière significative la technique d’injection des produits à base d’acide hyaluronique appliqués en surface et moins visqueux. Les produits de comblement injectés en surface sont appliqués en éventail à partir d’un point à l’aide d’une canule émoussée (“technique du moulin à vent” selon Gerhard Sattler). Selon les problèmes rencontrés, il s’est avéré utile de combiner la technique d’injection profonde avec des produits gélifiés relativement solides (G’ élevé) avec un deuxième passage superficiel avec des produits de comblement relativement liquides (G’ profond). Dans ce cas, nous parlons de ce que l’on appelle la “technique du sandwich”. En résumé, il ne s’agit donc plus de dire qu'”un filler est un filler”. Pour obtenir un résultat esthétique harmonieux sans surcorrection inesthétique, il est essentiel de connaître et d’utiliser correctement les différents produits de comblement disponibles sur le marché. Les résultats erronés sont très souvent dus à une méconnaissance des différents fillers et donc à une mauvaise utilisation du matériel.
Quel filler utiliser maintenant ?
Comme nous l’avons dit précédemment, pour une volumisation profonde comme la reconstruction du milieu du visage, il faut choisir un produit de comblement visqueux avec une concentration plus élevée et une plus grande réticulation, tandis que pour la correction de ridules fines superficielles ou dans des zones difficiles comme les zones sous-orbitales ou les lèvres, il faut injecter un produit de comblement avec une viscosité plus faible. Le produit de comblement idéal présente un excellent profil de sécurité tout en ayant une durée de vie aussi longue que possible. En ce qui concerne la sécurité, une biocompatibilité élevée doit être exigée d’un produit de comblement. Il ne doit présenter aucun potentiel d’hypersensibilité et provoquer le moins d’inflammation possible après l’injection, et donc un gonflement et, plus tard, la formation de granulomes. La durée d’efficacité a déjà été mentionnée. De plus, un produit de comblement idéal doit rester stable sur place et ne doit pas s’agglutiner ou migrer par gravité. Les fillers actuels doivent également répondre à des exigences élevées en termes de praticité. Le produit de comblement doit avoir des propriétés rhéologiques qui permettent une injection facile avec la meilleure malléabilité possible et une légère pression d’expulsion. En ce qui concerne l’efficacité, il est important de disposer d’une capacité de levage élevée (pour la volumisation basse) ou d’une capacité d’absorption élevée (pour la volumisation haute). de déformabilité (par exemple pour la reconstruction des lèvres) est souhaitable. Un produit de comblement idéal possède, outre sa capacité de levage, d’autres propriétés bioactives telles que la stimulation de la production de collagène.
De manière générale, on peut affirmer que tous les produits disponibles sur le marché européen sont biocompatibles et donc sûrs. Les “acteurs principaux” du marché des remplisseurs sont tous recommandables. Il existe des différences dans la capacité de levage, le potentiel de gonflement, la durabilité et l’application rhéologique, bien qu’il n’y ait pas de “mouton noir”. Il est certain qu’il faut choisir un produit “approuvé par la FDA” – il est recommandé de choisir un produit dont les études ont été vérifiées. Même parmi les experts qui ont une longue expérience des fillers, il existe toujours des discussions académiques sur le meilleur filler. L’expérience apporte une individualité dans le choix des produits d’un praticien à l’autre. Il est conseillé aux débutants d’acquérir de l’expérience avec les produits des principales entreprises, puis de créer leur propre gamme de produits.
Que sont les skin boosters ?
La technique du “skin booster” a justement connu une renaissance ces derniers temps. Cette technique a été développée il y a plus de dix ans et est ensuite tombée dans l’oubli. Les produits de comblement de l’époque étaient d’une efficacité douteuse, mais aussi en raison du temps d’arrêt (arrêt social après le traitement) dû aux petits saignements, aux hématomes et à la formation prolongée de papules en raison du retard d’intégration du produit de comblement dans les tissus. L’efficacité des nouveaux produits de comblement a été considérablement améliorée et le skin boosting peut donc être considéré comme justifié. Les effets secondaires directs (saignements ou hémorragies ressemblant à des piqûres de puces, formation passagère de papules) persistent après l’injection, mais les papules gênantes ressemblant à des piqûres de moustiques, qui persistent parfois pendant des semaines, n’apparaissent plus aujourd’hui avec les produits modernes. La formation de caillots n’est plus visible après quelques heures seulement après l’intervention.
Le skin boostering consiste à injecter de très petites quantités d’AH natif par voie intradermique à une distance d’environ 0,5 cm. En raison de la forte capacité de rétention d’eau de l’AH, une augmentation veloutée de la surface de la zone injectée se produit avec le temps. En hydratant la peau, on peut parler d’un “masque facial” interne de longue durée. En cas d’utilisation répétitive, il est donc possible de lutter de manière élégante contre la dégradation de l’AH liée à l’âge. La peau est visiblement plus fine, également plus lisse et retrouve l’éclat de sa jeunesse. La stimulation mécanique par les injections multiples stimule les fibroblastes et entraîne une synthèse accrue de collagène et donc, en cas d’applications multiples, un raffermissement visible de la peau du visage. Cette technique permet enfin de s’attaquer efficacement aux rides verticales des lèvres (“barcode lines” ou “smoker lines”) et aux “sleeping lines” au niveau du décolleté.
L’inconvénient est que l’AH natif a une demi-vie relativement courte et que les traitements doivent donc être effectués toutes les six à douze semaines (du moins au début). Les produits développés par Vycross® permettent d’obtenir une durée de conservation beaucoup plus longue, de six mois, ce qui se traduit par une diminution du besoin de traitement sans que l’efficacité en soit affectée.
Messages Take-Home
- Dans le cas des matériaux de comblement non dégradables, des nodules réactifs peuvent encore apparaître des décennies après l’injection.
- En ce qui concerne les matériaux de comblement dégradables, il faut surtout mentionner les préparations à base d’acide hyaluronique. L’acide hyaluronique (“hyaluronic acid”, HA) est un glycosaminoglycane naturellement présent dans l’organisme humain. Pour une utilisation clinique, il est chimiquement modifié.
- Le “module élastique” G’ (résistance ou stabilité) a une influence directe sur le choix d’un produit de comblement HA – en fonction des besoins thérapeutiques ou de l’état de la peau. Localisation du traitement. Les produits avec un G’ élevé sont utilisés lorsqu’un effet de levage important est souhaité. Les produits avec un G’ plus faible sont utilisés pour des corrections plus fines sur le visage, sur des zones plus superficielles de la peau.
- La technique du “skin boosting” (de très petites quantités d’AH natif administrées par voie intradermique à une distance d’environ 0,5 cm) a justement connu une renaissance ces derniers temps.
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2018 ; 28(5) : 25-28
