De nombreux nouveaux agents hypoglycémiants ont été développés ces dernières années. Les inhibiteurs du SGLT-2 et les agonistes des récepteurs du GLP-1 ont démontré des effets cardiovasculaires et néphroprotecteurs dans les grandes études cliniques de critère d’évaluation. La diversité des antidiabétiques disponibles représente un grand progrès pour les possibilités thérapeutiques, mais rend également de plus en plus difficile le choix du médicament adapté à chaque individu. Les lignes directrices ADA/EASD, entre autres, fournissent des recommandations fondées sur des données probantes.
Les différents profils de cardioprotection et de néphroprotection des inhibiteurs du SGLT-2 et des agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) ont déjà été pris en compte dans de nombreuses directives actuelles sur le traitement du DT2, en indiquant les caractéristiques spécifiques des patients pour lesquels l’une ou l’autre classe de substances est la plus appropriée [1]. Ainsi, sur la base des résultats des grandes études sur les points finaux cardiovasculaires (CVOT), les trois modifications suivantes ont été intégrées dans la dernière révision des recommandations de traitement de l’ADA/EASD [1–3] (fig. 1) :
- Chez les patients à haut risque cardiovasculaire, indépendamment de l’HbA1c de base ou de l’objectif individuel d’HbA1c, un traitement par un GLP-1-RA ou un inhibiteur du SGLT-2 doit être envisagé afin de réduire le risque d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE), d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque (hHF), de décès cardiovasculaire ou d’insuffisance rénale chronique (IRC). En d’autres termes, en raison des propriétés de ces agents, l’objectif du traitement pharmacologique n’est pas seulement d’assurer un contrôle glycémique individualisé, mais aussi de s’attaquer plus directement aux lésions organiques [4], comme le recommandent avec force les dernières lignes directrices sur le diabète, le prédiabète et les maladies cardiovasculaires de la Société européenne de cardiologie (ESC) [5].
- Par ailleurs, le rapport de consensus ADA/EASD propose d’envisager le GLP-1-RA chez les patients atteints de diabète de type 2 sans maladie cardiovasculaire avérée et présentant des facteurs spécifiques de risque cardiovasculaire élevé [2].
- Enfin, les inhibiteurs du SGLT-2 sont recommandés chez les patients DT2 souffrant d’insuffisance cardiaque, en particulier d’HFrEF, afin de réduire le risque de mortalité lié à l’HHF, à la MACE et aux MCV, ainsi que chez les patients de type 2 souffrant d’insuffisance rénale chronique*, afin de réduire à la fois la progression de la maladie rénale chronique et le risque d’HHF, de MACE et de décès d’origine cardiovasculaire.
* DFG estimé de 30 à ≤60 mL/min/1,73 m2 ou rapport albumine/créatinine dans l’urine >30 mg/g, resp. en particulier si >300 mg/g
Toutes ces indications sont basées sur les avantages supplémentaires de ces classes de substances, qui ont été démontrés dans les CVOT. Il existe cependant d’autres aspects possibles qui peuvent contribuer à identifier des facteurs permettant d’adapter la stratégie de traitement de manière optimale à chaque patient DT2. Cela nécessite une meilleure compréhension des mécanismes d’action des inhibiteurs du SGLT2 et du GLP1-RA par rapport à des mécanismes physiopathologiques spécifiques [1].
Mécanismes d’action des inhibiteurs de SGLT-2- et des agonistes du récepteur GLP1
Les inhibiteurs de SGLT-2 entraînent une baisse de la glycémie en augmentant l’excrétion de glucose dans l’urine. Les besoins en insuline sont réduits et le taux de glycémie à long terme (HbA1c) diminue [6]. En outre, ces préparations protègent également le système cardiovasculaire et les reins. L’élimination du glucose et du sodium par les reins a un effet diurétique. Comme avec d’autres diurétiques, cela s’accompagne d’une baisse de la pression artérielle. L’effet antihypertenseur et le drainage de l’organisme permettent également de soulager le cœur et de réduire la pression de filtration dans les tubules rénaux. Cet effet néphroprotecteur s’oppose au développement d’une néphropathie diabétique. Si une albuminurie est constatée, ce qui est considéré comme le premier signe d’une atteinte rénale chez les diabétiques, il est judicieux d’envisager l’utilisation d’un inhibiteur du SGLT-2. Les inhibiteurs du SGLT-2 peuvent retarder l’apparition de lésions rénales liées au diabète et freiner la progression d’une maladie rénale existante [6]. Si une lésion rénale diabétique n’est pas détectée et traitée à temps, le risque de perte progressive de la fonction rénale augmente, ce qui peut conduire à une insuffisance rénale nécessitant une dialyse. La préservation des reins et la réduction des pertes de protéines dans l’urine sont également associées à une diminution du risque de maladies cardiovasculaires telles que l’infarctus du myocarde et l’attaque cérébrale [6].
Les agonistes des récepteurs du GLP-1 (GLP-1-RA) font partie intégrante du traitement du diabète de type 2 depuis des années en raison de leur mode d’action multifactoriel. Comme l’hormone peptidique naturelle GLP-1, ils se lient au récepteur GLP-1, favorisent la sécrétion d’insuline et inhibent la sécrétion de glucagon. Un bénéfice cardiovasculaire supplémentaire a également été démontré pour ces agents hypoglycémiants, entre autres. Ils sont associés à une réduction du risque d’événements cardiovasculaires et peuvent entraîner une amélioration de la fraction d’éjection ventriculaire gauche ainsi que de la contractilité myocardique, du flux sanguin coronaire et de la fonction endothéliale [7]. Les autres fonctions du GLP-1 sont, entre autres, une augmentation de l’absorption du glucose par les muscles, une diminution de la production de glucose par le foie et une sensation de satiété plus rapide due à une action directe sur l’hypothalamus. Cette classe de substances est donc également adaptée à la perte de poids des patients obèses. Les autres effets connus sont une réduction de la pression artérielle systolique et diastolique ainsi que du taux de cholestérol [7].
Littérature :
- Dardano A, et al : Invited review. Série : Implications des récentes CVOTs dans le diabète de type 2. Quels patients pour le GLP-1RA ou l’inhibiteur du SGLT-2 ? Editorial, Diabetes Research & Clinical Practice 2020 ; 162 : 108112, 1 avril, 2020, www.diabetesresearchclinicalpractice.com
- Buse JB, et al. : 2019 Update to : Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2018. un rapport de consensus par l’American Diabetes Association (ADA) et l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD). Diabetes Care 2020 ; 43(2) : 487-493. doi : 10.2337/dci19-0066.
- Davies MJ, et al. : Prise en charge de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2, 2018. Un rapport de consensus par l’American Diabetes Association (ADA) et l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD). Diabetes Care 2018 ; 41(12) : 2669-2701.
- Avogaro A, et al : Poursuite des efforts pour traduire les essais sur les résultats cardiovasculaires du diabète en pratique clinique. Cardiovasc Diabetol. 2016 ; 15 : 111, https://doi.org/10.1186/s12933-016-0431-4
- Cosentino F, et al ; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases élaboré en collaboration avec l’EASD. Eur Heart J 2020 ; 41(2) : 255-323. doi : 10.1093/eurheartj/ehz486
- d-journal : Inhibiteurs SGLT2 : plus qu’une simple réduction de la glycémie, www.d-journal.ch/diabetes-aktuell/sglt2-hemmer-mehr-als-nur-blutzuckersenkung
- Collins L, Costello RA : Agonistes du récepteur du glucagon-like peptide-1, StatPearls [Internet], www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK551568
- Mohebbi N : Nouvelles possibilités pour le traitement de la néphropathie diabétique – “the new kid on the block”, PD Dr. med. Nilufar Mohebbi, FomF (WebUp), 27.8.2020.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(12) : 18-20
