Comment retarder la progression ?

Les patients atteints de “Mild Cognitive Impairment” (MCI) ont un risque accru de développer une démence manifeste. Les preuves concernant les options de traitement médicamenteux qui ralentissent la progression des troubles neurocognitifs sont mitigées. En termes de qualité de vie et d’adhésion, les options thérapeutiques à faible impact sont avantageuses. Une approche thérapeutique multimodale est la plus prometteuse.

Les démences débutent souvent de manière insidieuse et sont souvent difficiles à distinguer, au stade initial, des troubles neurocognitifs liés à l’âge. Le syndrome de déficience cognitive légère (“Mild Cognitive Impairment”, MCI) a été conceptualisé comme un syndrome prodromique ou à risque de démence [1]. Les personnes atteintes souffrent de troubles de la mémoire, mais les fonctions quotidiennes ne sont pas ou peu affectées [2]. La classification du MCI en tant que syndrome clinique a évolué au fil des ans(encadré) [1]. Dans environ 5 à 10% des cas, le MCI évolue vers la maladie d’Alzheimer ou une autre forme de démence, tandis que dans d’autres, les capacités cognitives restent stables ou s’améliorent à nouveau pendant une longue période [3]. 8 à 14% des patients MCI développent une démence dans l’année qui suit [4]. Le pronostic est défavorable en cas de troubles de la mémoire épisodiques isolés comme symptôme principal (“MCI amnésique”) [1].

“Déficience cognitive légère” (MCI)

Dans le système de classification CIM-11, il existe une classification diagnostique “troubles neurocognitifs légers” (“mild neurocognitive disorders”) [5,11]. Selon les lignes directrices S3, un syndrome MCI peut être diagnostiqué sur la base du tableau clinique et en tenant compte des tests neuropsychologiques [1]. Le diagnostic neuropsychologique doit inclure des tests de l’attention et des fonctions exécutives, y compris le domaine du rappel différé (“Delayed recall”), ce dernier étant considéré comme un indicateur précoce de la démence d’Alzheimer débutante [1,12]. Les tests courts tels que le MMST, le DemTect et le TFDD n’ont pas une sensibilité suffisante pour déterminer le MCI, car ils peuvent entraîner des effets de plafond. Comme pour le diagnostic de la démence, les informations anamnestiques et la prise en compte de l’état de santé général ainsi que de l’histoire de vie et du contexte socioculturel actuel des patients sont également pertinentes. Du point de vue du diagnostic différentiel, il est important de distinguer le MCI, qui est l’expression d’une démence neurodégénérative débutante, d’autres causes possibles telles que les lésions vasculaires, les épisodes dépressifs, les effets secondaires des médicaments et l’abus d’alcool [1].

Traitement médicamenteux du MCI : des études supplémentaires sont nécessaires

La réduction des facteurs de risque vasculaires, métaboliques, toxiques et psychologiques est un objectif thérapeutique important dans le MCI, mais les résultats concernant les options de traitement pharmacologique ne sont pas cohérents. Sur la base des études menées jusqu’à présent, aucun traitement médicamenteux ne s’est clairement avéré être une intervention de modification de la maladie dans le cas du MCI [5]. Une revue publiée en 2020 par Kasper et al. conclut qu’il y a un manque de recommandations sur le traitement du MCI et que les lignes directrices internationales devraient accorder une plus grande importance à la gestion du MCI basée sur des preuves [5]. Compte tenu du caractère multifactoriel de la maladie, il semble qu’une intervention “multi-cibles” soit plus efficace que de se concentrer sur une seule cible. Une approche de traitement multimodale, qui comprend non seulement un traitement médicamenteux symptomatique mais aussi des mesures de style de vie – y compris l’alimentation, l’exercice, les activités sociales et l’entraînement mental – semble être la plus prometteuse. Dans une mise à jour sur la prise en charge du MCI, l’American Academy for Neurology a inclus dans ses lignes directrices la recommandation d’une activité physique régulière (au moins deux fois par semaine) [14]. Les patients atteints de MCI peuvent également bénéficier d’interventions psychothérapeutiques, comme le montrent des études qui ont notamment démontré un bénéfice pour les approches de thérapie cognitivo-comportementale visant à atténuer les troubles cognitifs légers et les symptômes dépressifs [6]. En ce qui concerne les options de traitement médicamenteux symptomatiques, il est important de prendre en compte le facteur de la qualité de vie et d’indiquer des possibilités de traitement à faible effet secondaire.

Inhibiteurs de l’acétylcholinestérase : données probantes mitigées

Dans une analyse secondaire, Matsunaga et al. l’efficacité et la tolérance des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase chez les patients souffrant de troubles cognitifs légers (“Mild Cognitive Impairment”, MCI) [7,8]. La méta-analyse a porté sur 14 études contrôlées, randomisées et en double aveugle (6 avec donépézil, 4 avec galantamine, 4 avec rivastigmine), portant sur un total de 5278 patients. L’âge moyen était de 70,3 ans et la durée moyenne des études était de 67,9 semaines. Dans l’ensemble, aucun effet significatif des inhibiteurs de l’acétylcholinestérase n’a été démontré sur le critère d’évaluation primaire “fonctions cognitives chez les patients atteints de MCI”. Cependant, les analyses de sous-groupes pour chaque molécule ont montré un très faible effet du donépézil sur les fonctions cognitives des patients atteints de MCI. En ce qui concerne les critères d’évaluation secondaires, le traitement par inhibiteurs de l’acétylcholinestérase a certes permis de constater une conversion moins fréquente vers un syndrome démentiel que le placebo (Risk Ratio [RR]: 0,76 ; Number-Needed-to-Treat [NNT]: 20), mais selon les analyses de sous-groupes, seule la galantamine a eu ce petit effet (RR : 0,68 ; NNT : 17). Dans l’ensemble, les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase n’ont pas eu d’effet sur l’impression clinique globale (scores CGI). Selon les analyses de sous-groupes, seule la rivastigmine a eu un petit effet sur ce dernier.

En ce qui concerne la tolérance, les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase ont entraîné plus d’arrêts de traitement globaux (RR : 1,25 ; Number-Needed-to-Harm [NNH]: 11) et d’arrêts de traitement en raison d’effets indésirables (RR : 2,14 ; NNH : 11). En outre, les effets secondaires étaient plus fréquents sous inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (RR : 1,10, NNT : 13). Dans les analyses de sous-groupes, cela a été particulièrement vrai pour le donézépil et la galantamine.

Une étude également publiée en 2019, dans laquelle les données de 2 242 patients ayant reçu un diagnostic de MCI et de maladie d’Alzheimer légère ont été analysées, a conclu que l’utilisation d’inhibiteurs de l’acétylcholinestérase (ACh-i) n’améliorait pas l’évolution de ces maladies [9]. 34% des 944 patients atteints de MCI de type Alzheimer et 72% des 1298 patients atteints d’une forme légère de la maladie d’Alzheimer ont été traités par ACh-i. Les évaluations ont montré que le déclin cognitif était plus prononcé après le début du traitement par ACh-i. Les résultats ont été comparés à ceux de l’étude précédente. Cela a été le cas à la fois pour les patients atteints de MCI de type Alzheimer et pour ceux atteints d’une forme légère de la maladie d’Alzheimer traités par ACh-i, par rapport aux patients n’ayant pas reçu d’ACh-i.

Dans l’ensemble, il faut espérer que d’autres options de traitement symptomatique et causal du MCI seront développées et évaluées dans des études à l’avenir. Parmi les options thérapeutiques pharmacologiques actuelles pour le MCI, on trouve l’extrait spécial de ginkgo EGb 761® (aperçu 1) pour le traitement symptomatique du déclin cognitif et des symptômes neuropsychiatriques associés.

Littérature :

DGPPN/DGN : Ligne directrice S3 “Démences”, 2016, version longue. www.dgppn.de
McDade EM, Petersen RC : Mild cognitive impairment : Epidemiology, pathology, and clinical assessment. UpToDate 10/2015.
Huber F, Beise U : Démence. Dernière révision : 03/2017. www.medix.ch/wissen/guidelines/psychische-krankheiten/demenz (dernier appel 23.03.2021)
Mosimann UP, Annoni J-M : Démence – évaluation précoce des troubles cognitifs. Société suisse de neurologie (SSN), 01.11.10, www.swissneuro.ch (dernière consultation 23.03.2021)
Kasper S, et al : Gestion du déficit cognitif léger (MCI) : le besoin de lignes directrices nationales et internationales. The World Journal of Biological Psychiatry 2020 ; 21 (8) : 579-594.
Simon SS, Cordas TA, Bottino CM : Cognitive therapies in older adults with depression and cognitive deficits : a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2015 ; 30(3) : 223-233.
Matsunaga S, Fujishiro H, Takechi H : Efficacité et sécurité des inhibiteurs de la cholinestérase pour les déficiences cognitives légères:A Systematic Review and Meta-Analysis. J Alzheimers Dis 2019 ; 71(2) : 513-523.
Geschke K : Peu d’effet avec des effets secondaires évidents. Neurologie & Psychiatrie 2019 (21) : 14.
Han J-Y, et al : Les inhibiteurs de la cholinestérase ne peuvent pas bénéficier à la déficience cognitive légère et à la démence légère de la maladie d’Alzheimer. Alzheimer Dis Assoc Disord 2019 ; 33(2) : 87-94.
IQWiG (éd.) : Préparations contenant du ginkgo pour la démence d’Alzheimer. Rapport final A05-19B (version 1.0, mise à jour : 29.9.2008). Cologne, IQWiG 2008.
Organisation mondiale de la santé (OMS) : CIM-11, Classification internationale des maladies 11e révision, https://icd.who.int/en (dernière consultation 23.03.2021)
Bondi MW, et al : Neuropsychological contributions to the early identification of Alzheimer’s disease. Neuropsychol Rev 2008 ; 18 : 73-90.
Medical Care Cooperation (McCare) : Education : MCI and Dementia, www.mccare.com/education/mcidementia.html (dernière consultation 23.03.2021)
Petersen RC, et al : Practice guideline update summary. American Academy of Neurology 2018 ; 90 (3) : Special Article, https://n.neurology.org/content/90/3/126 (dernière consultation 24.03.2021)