Les comportements addictifs sont plus fréquents chez les patients atteints de troubles bipolaires que dans la population générale. Le risque de dépendance à l’alcool et au tabac, mais aussi aux addictions comportementales telles que le jeu, le sexe, les achats compulsifs ou la cyberdépendance, est nettement plus élevé dans cette population. Dans quelle mesure les comorbidités s’influencent-elles mutuellement et comment peut-on aider les patients bipolaires à se libérer de leur dépendance ? Les mesures thérapeutiques indiquées dans ce cas sont-elles différentes de celles qui s’appliquent aux toxicomanes par ailleurs “sains” ?
“Dans l’étude épidémiologique prospective de Zurich (1978-2008), nous avons trouvé une incidence cumulative de 34% pour les troubles affectifs graves (majeurs) selon le DSM IV entre 20 et 50 ans”, a déclaré le professeur Jules Angst, de la clinique psychiatrique universitaire de Zurich. Les troubles bipolaires sont toutefois largement sous-estimés par rapport aux troubles dépressifs par les critères du DSM et de la CIM. “Avec le diagnostic DSM IV, nous avons identifié 32,5% de dépressions majeures (MDD), mais seulement 1,2% de troubles bipolaires I et 2,2% de troubles bipolaires II. Le diagnostic selon le DSM 5 montre également de nettes lacunes à cet égard. Si l’on modifie les critères du DSM 5, le rapport est d’environ 4:6 (bipolaires/unipolaires dépressifs) chez les moins de 50 ans – c’est ce que montrent des données non encore publiées”.
Les addictions sont nettement plus fréquentes que dans la population générale
Entre 30 et 40 ans, l’étude zurichoise a révélé qu’un quart des bipolaires (selon le DSM IV) abusaient de l’alcool, ce chiffre passant même à un tiers à l’âge de 50 ans. L’abus d’alcool est donc un problème sérieux dans cette population avec l’âge et se reflète dans une augmentation du risque d’environ huit fois par rapport à la population normale (les dépressifs ont un risque environ trois fois plus élevé à cet égard). La bipolarité joue également un rôle dans l’abus de cannabis et de sédatifs. Les taux de prévalence sont plus élevés que chez les personnes dépressives. “En outre, les bipolaires fument beaucoup plus souvent que la population générale et que les patients atteints de TDM. Cependant, dans l’étude de Zurich, nous avons observé une baisse significative de la prévalence à un an, probablement en raison de la lutte publique contre le tabagisme depuis 1999”, a expliqué le professeur Angst. Entre 1999 et 2008, les taux sont passés de 54% à 26% chez les bipolaires, de 40% à 11% chez les patients atteints de TDM et de 23% à 7% chez les témoins.
Dépendance au tabac
Le Dr Tobias Rüther, de la clinique de psychiatrie et de psychothérapie de l’université Ludwig-Maximilian de Munich (D), a également confirmé que le risque de dépendance au tabac est nettement plus élevé chez les malades bipolaires que dans la population générale. Selon une méta-analyse de 51 études menées dans 16 pays, le rapport de cotes pour le tabagisme actuel est de 3,5 (IC à 95% : 3,39-3,54) [1]. Des études montrent en outre que près d’une cigarette sur deux aux États-Unis est fumée par des personnes souffrant de troubles psychiatriques. L’industrie du tabac est consciente de ce groupe cible et s’adresse à lui de manière ciblée. “Le tabagisme est la première cause de mortalité évitable dans les maladies psychiatriques. Il entraîne une perte de 25 années de vie dans cette population (contre 10 ans chez les personnes sans comorbidité psychiatrique) et réduit considérablement la qualité de vie. De plus, c’est un facteur prédictif de la suicidalité, même après avoir contrôlé les facteurs de confusion possibles”, a déclaré le Dr Rüther.
La relation entre le tabagisme et le trouble bipolaire est bidirectionnelle et multifactorielle. D’une part, la vulnérabilité sous-jacente aux troubles affectifs (y compris les troubles bipolaires) peut être causée par une modification permanente de la neurophysiologie résultant de l’usage du tabac. D’autre part, on trouve chez les fumeurs souffrant de troubles bipolaires :
- un début plus précoce du premier épisode dépressif ou maniaque
- plus de tentatives de suicide dans le passé
- comorbidité de troubles anxieux et d’abus de substances
- une durée de maladie plus longue avec des symptômes plus graves (hospitalisation plus longue).
“Dans certaines études, le tabagisme est également corrélé avec le rapid cycling, davantage d’épisodes affectifs et un risque accru d’épisodes psychotiques”, a déclaré l’orateur. “Ce qu’il ne faut pas oublier lorsqu’on s’occupe de ces patients, c’est que la motivation à arrêter de fumer est en principe la même chez les malades mentaux que chez les personnes en bonne santé mentale”.
D’où vient la dépendance ?
La principale raison du tabagisme continu est la dépendance à la nicotine. “Les fumeurs fument à cause de la nicotine et meurent à cause des produits de combustion”, a fait remarquer le Dr Rüther. La nicotine se lie aux récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine dans le cerveau. En activant ces récepteurs, elle déclenche la libération de plusieurs neurotransmetteurs, dont la dopamine, la noradrénaline, le glutamate, la sérotonine, le GABA et la β-endorphine. Ceux-ci influencent à leur tour la perception et le comportement. Ils entraînent notamment des sentiments de bonheur, de satisfaction, d’éveil, une augmentation des performances cognitives, une inhibition de l’appétit et une réduction de l’anxiété, de la tension, de la peur et de la douleur. Le corps est ainsi “récompensé” pour la consommation de nicotine, tout en étant “puni” par des symptômes de sevrage si la cigarette suivante ne suit pas. La “récompense” est certes moins forte qu’avec la cocaïne, l’héroïne ou l’alcool, mais la nicotine pose de plus grandes difficultés pour atteindre l’abstinence par rapport aux autres substances. Cela s’explique principalement par la très forte dépendance psychologique. Les repères associés à l’addiction, c’est-à-dire les stimuli clés tels que les arrêts de bus, etc.
Comment lutter contre la dépendance ?
Il est donc impératif de bénéficier des conseils et du soutien d’un professionnel. Il est important d’aborder spécifiquement la question de l’arrêt du tabac lors de la consultation. Une consultation médicale minimale (“Fumez-vous ? Avez-vous déjà envisagé d’arrêter ?”) permet déjà d’atteindre des taux d’abstinence nettement plus élevés que la consultation standard. Le conseil intensif est encore plus efficace. Mais c’est le conseil combiné à la pharmacothérapie qui a le plus d’effet sur l’abstinence. Selon les lignes directrices, tout médecin devrait recommander à ses patients fumeurs d’arrêter de fumer (niveau de preuve A).
Les options thérapeutiques médicamenteuses sont le bupropion (Zyban®, contre-indiqué pour les patients souffrant de troubles bipolaires), la varénicline (Champix®) et la nicotine thérapeutique (à longue durée d’action, comme les patchs de 16 ou 24 heures, ou à courte durée d’action, comme les gommes à mâcher, les comprimés à sucer, les microtabs et les inhalateurs). Une combinaison des substances actives est possible. “Avec la varénicline, nous atteignons des taux d’abstinence d’environ 33%. Les patchs à la dose de 25 mg donnent des taux de 27% et les combinaisons de 37%. Le bupropion, qui n’est pas autorisé dans le traitement du trouble bipolaire, se situe dans la même fourchette, avec des taux d’abstinence de 24%”, a-t-il expliqué. Les effets d’un sevrage tabagique sur la santé mentale sont au moins aussi bons, voire meilleurs, que ceux des antidépresseurs [2]. Un essai contrôlé randomisé réalisé par Evins et al. [3] a montré qu’un traitement d’entretien par varénicline et thérapie cognitivo-comportementale (TCC) permettait d’obtenir une abstinence continue de tabac chez des patients schizophrènes ou bipolaires (la différence avec un placebo plus TCC est restée significative jusqu’à la fin du suivi à la semaine 76).
Les points mentionnés peuvent être résumés en sept conseils fondés sur des preuves (tableau 1).
Trouble bipolaire et addictions comportementales
La question de savoir si les “addictions comportementales” telles que l’addiction aux jeux, l’addiction à Internet, l’addiction aux achats ou l’addiction au sexe peuvent réellement être considérées comme des addictions et quelle est la pertinence de la composante “addictive” par rapport à la composante compulsive et impulsive a fait l’objet de nombreuses controverses dans le passé, ce qui se reflète dans les différentes classifications actuelles de ces troubles. En principe, dans le cas des addictions non liées à des substances, on peut supposer que l’effet psychotrope se produit grâce à des modifications biochimiques propres au corps (et non à des substances apportées de l’extérieur). Ces processus sont déclenchés par un comportement de récompense excessif spécifique. Selon le professeur Michael Rufer, de la clinique de psychiatrie et de psychothérapie de l’hôpital universitaire de Zurich, la dépendance comportementale doit souvent être interprétée comme une sorte d'”automédication”. Il peut s’agir d’une tentative de coping en cas de sentiment de culpabilité et d’expériences de vie pénibles ou d’une diversion du stress et de l’anxiété en cas de manque de tolérance aux affects négatifs, ou encore d’une compensation des sentiments d’infériorité ou d’une régulation des émotions négatives telles que la dépression ou l’ennui.
Les recoupements entre les troubles bipolaires et les addictions comportementales sont importants. Cela est illustré par l’exemple du “trouble lié au jeu” (“gambling disorder”, tableau 2). L’un des éléments de la définition de cette addiction, selon les critères du DSM 5, est le suivant : “Le jeu ne peut pas être mieux expliqué par un épisode maniaque”.
En cas de jeu excessif pendant un épisode maniaque, le diagnostic de “trouble lié au jeu” n’est posé que si le jeu ne peut pas être expliqué par l’épisode maniaque, c’est-à-dire s’il a lieu en dehors des épisodes maniaques.
Et inversement : le comportement d’une personne présentant un “trouble lié au jeu” peut ressembler à un épisode maniaque, de telles caractéristiques n’étant plus observables une fois la phase de jeu passée.
Les addictions comportementales étant d’une part souvent comorbides des troubles bipolaires, mais pouvant d’autre part n’être que l’expression d’un trouble bipolaire sous-jacent, il est recommandé d’effectuer un dépistage diagnostique [4].
La thérapie cognitivo-comportementale est l’étalon-or
Dans le cas des addictions comportementales, il est important de cibler la motivation du patient à changer. Un modèle d’explication personnel (par exemple, une évaluation individualisée du comportement excessif comme tentative de faire face à d’autres problèmes) ainsi qu’une dénomination concrète des symptômes peuvent aider à cet égard. Mais attention : Parler de “dépendance” ne doit pas toujours être motivant, mais peut tout aussi bien servir de justification au patient pour rester passif (“Je suis à la merci de ma dépendance”). L’environnement doit être impliqué dans la mesure du possible. Selon le type de comportement excessif, l’abstinence n’est pas l’objectif de la thérapie.
La thérapie cognitivo-comportementale multimodale, qui peut être plutôt axée sur les symptômes ou sur les causes, possède un niveau de preuve Ia. La présence d’un trouble bipolaire comorbide ne s’oppose pas à un traitement ciblé sur l’addiction comportementale (si le trouble bipolaire est stable et en tenant compte des liens fonctionnels possibles). Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, les antagonistes des récepteurs aux opiacés et les stabilisateurs d’humeur (en particulier en cas de trouble bipolaire comorbide) sont recommandés avec un niveau de preuve Ib.
Source : 11e réunion annuelle interdisciplinaire de la Société suisse des troubles bipolaires, 24 octobre 2015, Zurich
Littérature :
- Jackson JG, et al : A combined analysis of worldwide studies demonstrates an association between bipolar disorder and tobacco smoking behaviors in adults. Bipolar Disord 2015 Aug 4. [Epub ahead of print].
- Taylor G, et al : Change in mental health after smoking stop : systematic review and meta-analysis. BMJ 2014 Feb 13 ; 348 : g1151.
- Evins AE, et al : Maintenance treatment with varenicline for smoking stop in patients with schizophrenia and bipolar disorder : a randomized clinical trial. JAMA 2014 Jan 8 ; 311(2) : 145-154.
- Wölfling K, et al. : Troubles du spectre bipolaire dans un échantillon clinique de patients souffrant de cyberaddiction : comorbidité cachée ou diagnostic différentiel ? J Behav Addict 2015 Jun ; 4(2) : 101-105.
- Petry NM, Stinson FS, Grant BF : Comorbidity of DSM-IV pathological gambling and other psychiatric disorders : results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2005 May ; 66(5) : 564-574.
- McIntyre RS, et al : Le jeu problématique dans le trouble bipolaire : résultats de l’Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes. J Affect Disord 2007 Sep ; 102(1-3) : 27-34.
- Jones L, et al : Gambling problems in bipolar disorder in the UK : prevalence and distribution. Br J Psychiatry 2015 Oct ; 207(4) : 328-333.
- Kennedy SH, et al : Fréquence et corrélations des problèmes de jeu chez les outpatients souffrant de troubles dépressifs majeurs et de troubles bipolaires. Can J Psychiatry 2010 Sep ; 55(9) : 568-576.
- Rüther T, et al ; European Psychiatric Association : EPA guidance on tobacco dependence and strategies for smoking stop in people with mental illness. Eur Psychiatry 2014 Feb ; 29(2) : 65-82.
InFo NEUROLOGIE & PSYCHIATRIE 2016 ; 14(1) : 42-44
