Alors qu’un très grand nombre de personnes âgées de 60 à 80 ans souffrent d’hyperplasie de la prostate, seulement 40% d’entre elles présentent des symptômes qui comprennent des troubles mictionnels obstructifs et irritatifs. L’article suivant aborde les examens possibles et utiles dans le cadre de la pratique de la médecine générale et les cas où il convient de faire appel à un urologue. Il discute également des avantages et des inconvénients des traitements médicamenteux, interventionnels et chirurgicaux. Dans ce domaine, l’énucléation de la prostate au laser Holmium donne notamment de bons résultats pour les organes de grande taille.
L’hyperplasie de la prostate est un problème ancien. Dans la Grèce antique, Hippocrate de Kos faisait déjà la distinction entre la dysurie, la strangurie et l’ischurie. Les premiers cathéters, alors en bronze, datent de 1000 av. a été décrite en Égypte.
Le serment d’Hippocrate de ne pas pratiquer d’interventions chirurgicales et le manque d’accès à des études anatomiques par des dissections de cadavres impliquent que la première description anatomique de la prostate par Hérophile de Chalcédoine ne date que de 300 av.
L’analyse d’urine selon Galien de Pergame (vers 131 à 201 après J.-C.) en fonction de la densité, de la couleur, de l’odeur, du goût et du sédiment, en combinaison avec les symptômes et le sexe du patient, est utilisée jusqu’au 17ème siècle . Standard.
Ce n’est que le fondateur de la pathologie, Giovanni Morgagni (1683-1771), qui décrit l’anatomie et la pathologie de l’appareil génito-urinaire et, dans ce contexte, l’hyperplasie de la prostate dans son ouvrage en cinq volumes intitulé “Du siège et des causes des maladies” (De sedibus et causis morborum).
L’évolution démographique ainsi qu’une meilleure conscience de son corps avec une faible propension à souffrir font de l’hyperplasie de la prostate un problème qui touche 80% des hommes âgés de 60 à 80 ans. Toutefois, seuls 40% environ de ces patients sont symptomatiques.
Étiologie et physiopathologie
Les cancers de la prostate se développent à 70% dans la capsule prostatique, à 10% dans la zone centrale et à 20% dans la zone de transition entre les deux ( ). L’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) se développe également dans cette zone de transition ainsi que dans les glandes péri-urétrales. Macroscopiquement, on distingue parfois une configuration bilobée (lobes latéraux uniquement) et trilobée (lobes latéraux et médians).
Histologiquement, on distingue l’hyperplasie glandulaire (adénome) et fibromusculaire (stroma). Le terme d’hyperplasie n’est que partiellement correct, car il s’agit d’une véritable multiplication numérique des cellules. L’origine définitive de l’HBP n’est pas connue à ce jour. La discussion porte sur les changements hormonaux dans le rapport œstrogènes/testostérone avec l’âge.
Il existe des différences ethniques et géographiques en ce qui concerne la fréquence des traitements : par exemple, les Asiatiques ont un risque nettement plus faible d’être opérés pour une HBP que les Américains blancs et noirs. L’hyperalimentation (consommation de viande et de graisse et sédentarité), la constipation ainsi que les différences dans l’activité sexuelle sont discutées. Les frères et sœurs de sexe masculin de patients atteints d’HBP clinique ont six fois plus de risques de développer également une HBP.
Symptômes
Les symptômes cliniques de l’HBP ne sont pas en corrélation avec les conditions patho-anatomiques. D’une manière générale, il convient de distinguer les troubles mictionnels obstructifs des troubles mictionnels irritatifs.
Les troubles mictionnels obstructifs comprennent
- jet d’urine affaibli
- temps de miction prolongé
- Réapprovisionnement
- Sensation d’urine résiduelle.
- Les troubles mictionnels irritatifs comprennent
- Pollakiurie
- Nycturie
- Dsyurie
- Urge (symptôme d’incontinence d’urgence).
Une hypertrophie du détrusor vésical due à des pressions mictionnelles élevées peut entraîner une pollakiurie, tout comme une augmentation de la formation d’urine résiduelle avec une diminution correspondante du volume de vessie effectivement utilisable. Si les muscles de la vessie s’épuisent, peut provoquer une incontinence par regorgement (ischuria paradoxa) ou une rétention urinaire. Des examens échographiques sont indiqués en conséquence. La classification des stades selon Alken est présentée dans l’encadré.
Les infections urinaires récurrentes, les épididymites ou l’hématurie doivent faire l’objet d’un examen urologique, car elles peuvent être les symptômes d’une pression mictionnelle intravésicale élevée avec formation consécutive d’urine résiduelle, d’une hémorragie de la prostate et d’une inflammation ascendante.
De même, il est judicieux d’envoyer les patients à temps pour un examen en cas de suspicion, car les troubles irritatifs, en particulier, peuvent persister longtemps après une opération si le diagnostic et le traitement sont retardés.
Examens par le médecin généraliste
Anamnèse mictionnelle précise : doit être effectuée en tenant compte des effets possibles de l’administration de diurétiques ou d’une insuffisance cardiaque (nycturie d’origine cardiaque) sur le comportement mictionnel. Pour une différenciation précise, il est possible de tenir un journal de consommation sur plusieurs jours.
Examen rectal numérique (DRU) : il s’agit de la mesure diagnostique la plus simple qui fournit de bonnes informations sur la taille et la nature (dureté, nodules, délimitation, symétrie) de la prostate. Le DRU fournit également de bonnes informations sur la présence éventuelle d’hémorroïdes ou de tumeurs rectales et permet d’évaluer les troubles neurogènes de la vessie, par exemple en mesurant le tonus du sphincter anal et le réflexe bulbo-caverneux, ainsi que la sensibilité périanale.
Laboratoire : test d’urine et créatinine sérique pour exclure une infection et une insuffisance rénale post-rénale.
PSA : le PSA fait partie intégrante du diagnostic de routine des patients atteints d’HBP. En tant que protéine, elle est exprimée par les cellules épithéliales bénignes et malignes de la prostate et n’est donc pas un marqueur tumoral, mais tissulaire. Les faiblesses du dosage du PSA sont connues, mais il est néanmoins indispensable comme indicateur d’une biopsie prostatique nécessaire pour exclure une origine maligne des troubles mictionnels. Par conséquent, à partir d’un PSA de 3,0 ng/ml et d’un rapport PSA libre/total ≤12%, les patients doivent être orientés vers une échographie transrectale afin de déterminer la taille de la prostate et d’établir un rapport entre le PSA et cette valeur. Cela se fait à l’aide d’un calcul du risque prostatique.
Le centre de la prostate d’Aarau, en coopération avec l’hôpital Mount Sinai de Toronto, mène des recherches intensives sur de nouveaux marqueurs tumoraux plus spécifiques du cancer.
Examens complémentaires par l’urologue
Sonographie : l’urine résiduelle ne doit pas dépasser 10 à 20 % du volume de la miction. Échographie des reins pour exclure un système cave dilaté.
TRUS (échographie transrectale) : En cas de prostate volumineuse dans le DRU, car à partir d’une taille d’adénome de 60- 70 ccm, le traitement de choix n’est plus le TUR-P, mais l’énucléation de la prostate au laser Holmium (HoLEP).
Uroflow : il est utile de demander aux patients, dès leur orientation, de venir chez l’urologue avec la vessie pleine, afin qu’un uroflow puisse d’abord être réalisé. Le critère important est le débit maxi, qui doit être supérieur à 15 ml/s. La représentation graphique du débit en fonction du temps permet non seulement de suspecter une HBP, mais aussi de poser des diagnostics différentiels de troubles mictionnels (Fig. 1). Le cas échéant, une cystomanométrie/vidéo-urodynamique devrait être effectuée après un flux urinaire anormal en cas de composante neurogène/dyssynergie détrusor/sphincter.
Uréthrocystoscopie : outre les sténoses de l’urètre, elle permet de diagnostiquer une hyperplasie bi- ou trilobulaire de la prostate, une sclérose du col vésical, une trabécularisation de la vessie ou des diverticules. La possibilité technique de montrer directement au patient, via un moniteur patient, le problème physiopathologique de ses symptômes et d’illustrer l’indication opératoire et anatomique constitue un avantage majeur.
Thérapie médicamenteuse
les médicaments phytothérapeutiques (tableau 1) : Les composants des produits phytopharmaceutiques responsables des effets thérapeutiques ainsi que leurs principes d’action ne sont pas établis avec certitude. La valeur des extraits de plantes reste donc controversée. Un effet placebo important est suspecté, car dans certaines études, les symptômes mictionnels se sont améliorés, mais les paramètres mesurables tels que le débit maximal et l’urine résiduelle ne se sont pas améliorés de manière significative. Si les symptômes sont légers et qu’il n’y a pas d’urine résiduelle, un essai ne peut pas faire de mal. Malgré l’absence de critères objectifs, il est souvent vrai que celui qui guérit a toujours raison.
Bloqueurs de récepteurs α : dans le col de la vessie comme dans la prostate, il existe des récepteurs α1 et des récepteurs α1a dont l’activation provoque une contraction des muscles lisses. En bloquant ces récepteurs, la composante dynamique de l’obstruction peut être relâchée. Le médicament est indiqué en cas de début d’HBP et de symptômes peu prononcés, notamment irritatifs. La durée d’action varie, tout comme les effets secondaires. L’efficacité de la médication nécessite le contrôle du flux et de l’urine résiduelle. La substance active tamsulosine présente la plus grande sélectivité des récepteurs α1a et donc les meilleurs résultats cliniques, mais un essai thérapeutique avec l’alfuzosine ou la térazusine est tout aussi justifié.
Les effets secondaires fréquemment rapportés sont l’orthostatisme, les vertiges et l’éjaculation rétrograde, et parfois une perte de libido/potence.
Modulation hormonale : la testostérone constitue une prohormone dans la prostate et est transformée par la 5α-réductase en sa forme active réelle, la dihydrotestostérone, qui se lie au récepteur des androgènes. Les inhibiteurs de la 5α-réductase permettent d’inhiber l’influence proliférative de la DHT. Par exemple, le finastéride, pris pendant des mois, a permis d’obtenir une réduction de volume de 20 à 30% (Höfner et al. 2000). Cependant, même dans ce cas, les symptômes obstructifs de l’HBP sont principalement atténués, tandis que le débit urinaire maximal n’a été amélioré que de 1,4 à 1,9 ml/s par rapport au placebo. La combinaison de tamsulosine et de dutastéride en une seule gélule fait l’objet d’une promotion plus intense ces derniers temps, mais la combinaison des substances actives n’est pas nouvelle en soi. Des résultats récents (étude Combat) justifient également un essai pour des volumes prostatiques plus faibles (entre 30 et 50 ml), mais l’effet est ici moindre. Les inhibiteurs de la 5α-réductase ont pour effet secondaire le plus fréquent un dysfonctionnement érectile, en plus d’une perte de libido dans 5 à 15% des cas et d’une diminution du volume de l’éjaculation.
Le plein effet est attendu au bout de 6 à 12 mois. Les patients souffrant de troubles avancés ne peuvent souvent pas attendre une telle période.
Les inhibiteurs de la 5α-réductase entraînent une réduction du PSA d’environ 50%. Un patient sous traitement par inhibiteur de la 5α-réductase a un seuil de PSA correspondant non pas à 3 mais à 1,5 ug/l, et doit donc se faire dépister plus tôt pour son cancer.
Procédures interventionnelles
Insertion de stents : insertion d’alliages métalliques recouverts de platine, de titane ou de polyéthylène. L’avantage est une possibilité d’utilisation en cas de multimorbidité. Outre la nécessité de changer certaines préparations, l’inconvénient est la fréquence des infections et la sensation de besoin constant d’uriner chez une grande partie des patients.
Procédure thermique : Dans le cas de la TUMT à haute énergie (thermothérapie microvillositaire transurétrale), les symptômes devraient atteindre les résultats de la TUR-P en l’espace d’un an ; en ce qui concerne les résultats du flux urinaire, cette thérapie est nettement moins performante. La TUNA (ablation transurétrale de la prostate à l’aiguille) consiste à créer des thermonécroses dans le corps glandulaire en générant de la chaleur interstitielle (environ 90°C). Cela entraîne une amélioration significative des symptômes de l’HBP, mais donne de mauvais résultats en termes de débit urinaire et nécessite des traitements répétés dans 42% des cas.
Toutes ces procédures ne sont pas standard et ne sont pas recommandées dans les guidelines nationales et internationales.
Procédures chirurgicales
TUR-P : la norme de référence est depuis longtemps la résection transurétrale de la prostate (TUR-P). Différents fabricants proposent de bons systèmes sur le marché. Les modulations de l’intensité ou de la fréquence du courant, ainsi que la distinction entre système monopolaire (retour de courant par électrode adhésive sur la cuisse) ou bipolaire (retour de courant dans le dispositif transurétral lui-même) ne font pas grande différence dans le résultat fonctionnel final. L’avantage de la résection bipolaire est qu’elle permet d’utiliser des solutions salines physiologiques comme milieu d’irrigation et qu’elle entraîne moins de déplacements d’électrolytes dus à la résorption de l’eau d’irrigation. La perte de sang peropératoire moyenne est estimée à environ 500 ml, les taux de transfusion sont estimés entre 0 et 20 %, mais sont de facto très rares dans notre clinique. Marcoumar®, Xarelto® ou Plavix® doivent être arrêtés au préalable. passer à l’héparine de bas poids moléculaire par voie sous-cutanée, l’ASS ne constitue pas un obstacle.
Vaporisation au laser KTP : la vaporisation au laser KTP (laser Greenlight) utilise une lumière laser dans la plage visible de 532 nm (vert) pour vaporiser l’excès de tissu prostatique. L’avantage est que l’opération ne provoque pratiquement pas de saignement, même sous anticoagulation, car les vaisseaux sanguins peuvent être directement coagulés. Avec un laser puissant de 120 W, l’efficacité est comparable à celle du TUR-P avec >0,5 g/min. L’inconvénient est que la vaporisation ne permet pas de disposer d’une histologie et donc de détecter des carcinomes incidents. Le taux de réopération dû aux masses détritiques obstructives est de 17%. De plus, il est fréquent que des macrohématuries retardées apparaissent au cours de la croûte.
l’énucléation de la prostate au laser holmium (HoLEP) : En cas d’adénomes de grande taille, il ne faut plus effectuer de TUR-P en raison de la charge volumique du circuit due à la résorption du liquide de rinçage. Pour les adénomes de plus de 100 g, la procédure la plus courante est souvent une adénoménucléation transabdominale transvésicale (analogue à Freyer) ou une adénoménucléation transabdominale extravésicale (analogue à Milin). Depuis environ huit ans, une nouvelle procédure laser est disponible sous la forme d’une énucléation de la prostate au laser holmium, ou HoLEP. Il donne d’excellents résultats, quelle que soit la taille de la prostate, mais montre ses avantages à partir d’une taille d’organe >50-60 g. Les lambeaux latéraux ± médians obstruants sont complètement retirés en bloc par voie transurétrale et poussés dans la vessie. Le fond de résection est coagulé directement par le laser holmium, ce qui ne provoque pratiquement pas de perte de sang ni de résorption importante. Les blocs de tissus énucléés sont ensuite retirés de la vessie par un morcelleur et sont disponibles pour l’examen histologique nécessaire.
Grâce à l’ablation complète de l’adénome, les résultats fonctionnels à long terme sont les mêmes que ceux de la chirurgie ouverte et, avec un taux de réopération de <1% en sept ans, ils sont nettement meilleurs que ceux du TUR-P conventionnel (environ 15%).
L’approche mini-invasive permet de réduire la durée d’hospitalisation d’environ cinq jours, avec des pertes de sang et des besoins en médicaments nettement moins importants, de sorte que le centre de la prostate ne pratique plus d’adénomucléations ouvertes depuis 2011.
CONCLUSION POUR LA PRATIQUE
- Jusqu’à 80% des personnes âgées de 60 à 80 ans ont une HBP, mais seulement 40% sont symptomatiques.
- Les patients doivent faire l’objet d’un examen urologique précoce.
- Les médicaments améliorent davantage les symptômes que les paramètres mesurables.
- Le TURP reste la norme de référence.
- L’énucléation de la prostate au laser holmium devient le gold standard, surtout pour les organes de grande taille.
Bibliographie chez l’auteur
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2013 ; 8(11) : 12-16
