Complexes ventriculaires prématurés dans la voie d'éjection intramurale

L’ablation des arythmies de la voie d’éjection ventriculaire peut être limitée par la localisation intramurale profonde de la source arythmogène. Une étude récente a donc évalué les résultats aigus et à long terme de patients ayant subi une ablation de complexes ventriculaires prématurés (PVC) dans la voie d’éjection intramurale.

L’ablation par cathéter à radiofréquence (RF) est un traitement efficace et bien établi des arythmies ventriculaires (AV) chez les patients avec ou sans cardiopathie structurelle [2,3]. La plupart des AV idiopathiques se forment dans les voies de sortie des ventricules droit (RVOT) et gauche (LVOT) [4–6] et peuvent être traitées avec succès à partir de la surface endocardique des deux ventricules, des sinus aortiques de Valsalva ou du système veineux coronaire distal. Cependant, il arrive que les VA de la voie efférente aient une origine intramurale profonde, ce qui représente un défi particulier pour l’ablation, car la source peut ne pas être facilement accessible aux cathéters de cartographie et d’ablation standard. Les données indiquent que ~10% des AV idiopathiques et jusqu’à 20% des arythmies de l’OVG peuvent trouver leur origine dans des foyers intramuraux [5,7]. Dans ce cas, les résultats sont plus souvent sous-optimaux, avec des taux plus élevés d’échecs et de récidives d’arythmie après l’ablation.

Ces dernières années, de nouvelles stratégies ont donc été développées pour surmonter les limites de la cartographie intra-muros et de l’ablation. Des cathéters multi-électrodes miniaturisés ont été introduits, permettant une cartographie directe du septum intramural via les veines coronaires septales [8]. En outre, des approches d’ablation non conventionnelles ont été développées pour obtenir une formation de lésion plus profonde en cas d’échec de l’ablation standard. Il s’agit notamment de l’utilisation de solutions de rinçage faiblement ioniques, de l’ablation unipolaire simultanée ou séquentielle à partir de plusieurs sites, de l’ablation bipolaire, de l’ablation à l’aiguille et de l’ablation à l’éthanol [7,9–14].

Une étude multicentrique récemment publiée a évalué les résultats de l’ablation aiguë et à long terme d’une série récente de patients présentant des complexes ventriculaires prématurés dans la voie d’éjection intramurale et a décrit les stratégies d’ablation nécessaires pour éliminer ces arythmies [1].

Cœur structurellement normal ou cardiomyopathie non ischémique

Au total, 92 patients répondaient aux critères d’inclusion : Âge ≥18 ans ; cœur structurellement normal ou cardiomyopathie non ischémique ; ablation par cathéter des VPC de la voie efférente ; origine intramurale, selon les critères suivants :

≥2 des critères suivants : (1) activation endocardique ou épicardique la plus précoce <20 ms avant le QRS ; (2) activation similaire dans différentes cavités (dans les 10 ms) ; (3) absence/suppression temporaire de PVC lors de l’ablation au niveau du site endocardique/épicardique le plus précoce ; ou
activation ventriculaire la plus précoce enregistrée dans une veine coronaire septale.

Au moment de l’ablation, l’âge moyen des patients était de 55,3 ± 14,5 ans, 55% (n=51) étaient des hommes. La majorité des patients appartenaient à la classe I de la New York Heart Association (n=60 ; 65%), avec une fraction d’éjection du VG (FEVG) moyenne de 47,5 ± 13,9% et un diamètre endo-diastolique du VG de 54,5 ± 6,8 mm.

La charge moyenne de PVC au début de l’étude était de 21,5 ± 10,9%. L’indication d’ablation la plus fréquente était la PVC symptomatique (n = 60 ; 65%), suivie de la cardiomyopathie induite par la PVC (n = 31 ; 34%) et d’un cas de fibrillation ventriculaire induite par la PVC (n = 1 ; 1%). 75 patients n’avaient pas toléré au moins un antiarythmique, 24 (26%) en avaient même toléré deux ou plus, dont 61 (66%) avaient reçu un traitement bêtabloquant auparavant. 26 patients (28%) avaient déjà subi une ablation infructueuse. 15 patients (16%) avaient des dispositifs cardiaques implantables, dont trois stimulateurs cardiaques, neuf DAI double chambre et trois DAI biventriculaires (CRT-D). 16 patients présentaient d’autres morphologies de PVC (deux morphologies différentes de PVC chez huit et
trois morphologies PVC ou plus chez huit patients).

Trente-cinq patients ont subi un examen IRM avant l’intervention, dont 16 clichés ont montré des signes d’enrichissement retardé du myocarde en gadolinium. Le site de cicatrisation était variable : le septum interventriculaire était affecté chez 69% des patients, la paroi inférieure chez 69%, la paroi antérieure chez 25% et la paroi latérale chez 31%, la plupart des patients (81%, n=13) présentant ≥2 régions avec des cicatrices sur leur IRM.

Morphologies du PVC

Sur les 92 PVC, 63 présentaient un schéma de bloc de branche gauche (LBBB) (68%) et 29 un schéma de bloc de branche droit (RBBB) (32%). Tous présentaient un axe inférieur, avec des ondes R monomorphes dans les dérivations inférieures. La durée moyenne du QRS était de 151 ± 17 ms. 56 patients avaient un axe droit (61%) et 35 un axe gauche (38%) (conduction isoélectrique I pour une PVC). Des transitions précordiales dans les CVP de morphologie LBBB sont survenues chez six patients (7%) en V2, chez 41 patients (45%) en V3 et chez 11 patients (12%) en V4. Parmi les groupes de PVC ayant un site d’activation précoce dans les perforateurs septaux (n=13), 11 avaient une morphologie LBBB (83%) avec une transition à V2 (n=1 ; 8%), V3 (n=7 ; 54%), V4 (n=2 ; 17%) et V5 (n=1 ; 8%). Le MDI moyen était de 0,45 ± 0,8.

Cartographie et ablation

Dans 18 cas, une cartographie à haute densité a été réalisée à l’aide de cathéters multi-électrodes, tandis que dans les autres cas, la cartographie a été réalisée de manière ponctuelle à l’aide du cathéter d’ablation. Les sites d’activation les plus précoces étaient : GCV ou AIV 30,4%, LVOT ou cuspide aortique 28,2%, veine coronaire septale 14,1%, RVOT ou cuspide pulmonaire 13,0%, RVOT et LVOT 10,9%, GCV/AIV et LVOT 2,2% et épicarde dans 1,1%. L’électrogramme au niveau du site d’activation le plus précoce (endocarde, épicarde ou système veineux coronaire) précédait le QRS extrasistolique de 21 ± 10 ms. Une cartographie directe du septum intramural a été réalisée chez 29 patients (32%) à l’aide d’un fil isolé ou d’un cathéter multi-électrodes, et dans 13 de ces cas, l’activation la plus précoce a été enregistrée au sein d’une veine perforante septale.

L’ablation HF à partir d’un seul site n’a réussi à éliminer la PVC que chez une minorité de patients (n=7 ; 7,6%) : de l’OVR (n=2), de l’aspect endocardique de l’ostium du VG en dessous de la valve aortique (n=1), du LCC (n=2), du RCC (n=1) et de la continuité aorto-mitrale (AMC) (n=1). La plupart des patients (n=85 ; 92%) ont nécessité l’utilisation de techniques d’ablation spécifiques, notamment l’ablation unipolaire séquentielle (n=67 ; 73%), le rinçage faiblement ionique avec HNS ou D5W (n=24 ; 26%), l’ablation bipolaire (n=14 ; 15%) (Fig. 1) [1] et l’ablation à l’alcool (n=1 ; 1%), 23 patients (25%) nécessitant ≥2 techniques. Chez les patients ayant subi une ablation unipolaire séquentielle (n=67), les sites cibles comprenaient l’OVR dans 58% des cas, les cuspides aortiques dans 34% des cas, l’OVR endocardique dans 67% des cas, le système veineux coronaire dans 45% des cas et l’épicarde dans 1% des cas. Les combinaisons les plus fréquentes étaient l’OVG et le système veineux coronaire (n=19 ; 28,4%), l’OVG et l’OVR (n=15 ; 22,4%) et l’OVR et la crosse aortique (n=12 ; 17,9%).

Chez le patient traité par ablation à l’éthanol, l’activation la plus précoce a été enregistrée dans l’aspect proximal de la première veine coronaire septale (-50 ms pré-QRS) et l’ablation initiale de la FC a échoué dans l’endocarde septal du VR et du VG. Une protection distale par ballonnet a été utilisée pour minimiser la zone de nécrose.

Chez les patients présentant une morphologie LBBB (n=63), les PVC ont été éliminés de manière aiguë chez 73% des patients et la charge de PVC a été partiellement réduite chez 18% d’entre eux. Cet objectif a été atteint dans 89% des cas grâce à des techniques d’ablation spécifiques, mais dans 30% des cas, deux techniques alternatives ont été nécessaires. Les techniques utilisées étaient le rinçage aux ions faibles (25%), l’ablation unipolaire séquentielle (71%), l’ablation bipolaire (16%) et l’ablation transcoronaire à l’éthanol (2%). Les PVC RBBB (n=29) ont été éliminés avec succès dans 79% des cas et la pollution par le PVC a été partiellement réduite dans 14% des cas. Dans 90% des cas, des techniques d’ablation spécifiques ont été nécessaires, avec deux techniques d’ablation alternatives dans 24% des cas. Les techniques d’ablation comprenaient le rinçage aux ions faibles (28%), l’ablation unipolaire séquentielle (76%) et l’ablation bipolaire (10%). Les techniques d’ablation combinées les plus fréquentes étaient l’irrigation faiblement ionique combinée à l’ablation unipolaire séquentielle (n=17 ; 18,5%).

Comme indiqué précédemment, chez 13 patients (14%), l’activation la plus précoce se situait au sein d’une branche perforante septale. Ces PVC ont généralement été éliminés à partir de points endocardiques (n = 10 ; 83%), bien que cinq patients aient nécessité une ablation à partir de l’intérieur du GCV (Fig. 2) [1]. Neuf patients ont été traités par une ablation unipolaire séquentielle, dont cinq ont également utilisé une purge HNS. Un patient de ce groupe a été traité par ablation à l’éthanol. Un succès thérapeutique aigu a été obtenu chez 12 patients, tandis que deux patients ont nécessité une répétition de l’ablation. Le MDI des PVC issus de perforateurs septaux était de 0,48 ± 0,8, ce qui n’était pas différent de ceux activés le plus tôt sur d’autres sites (0,45 ± 0,8, p=0,4).

L’ablation des PVC intramuraux représente un défi

A la fin de la procédure, 75% des patients présentaient une suppression totale des PVC (n=69) et 16% (n=15) une réduction partielle de la charge en PVC. Pour les 9% restants, aucune influence n’a été constatée sur l’exposition au PVC. Les complications liées à la procédure comprenaient deux cas d’épanchement péricardique nécessitant une ponction péricardique et un hématome lié à l’accès vasculaire.

La durée moyenne de suivi a été de 15 ± 14 mois et la charge totale de CVP a été réduite de 21,5 ± 10,9% au début de l’étude à 5,8 ± 8,4% après l’ablation (p<0,001). Chez les 23 patients qui ont partiellement ou pas du tout répondu à l’ablation, la charge en PVC était de 20,5 ± 11,9% avant l’ablation et a diminué à 11,1 ± 10,1% après l’ablation.

16 patients (17%), dont huit patients ayant réussi à éliminer le PVC de manière aiguë, ont eu besoin d’une nouvelle ablation pour le même PVC (deux procédures pour quatre patients). Elles ont été couronnées de succès chez 14 patients, avec une ablation unipolaire séquentielle dans huit cas et une ablation bipolaire dans sept cas. Trois autres patients ont subi une ablation pour une autre PVC (n=2) et pour une TV à charge groupée (n=1). Lors d’ablations répétées, une suppression totale de la PVC a été obtenue dans 80% des cas et une réduction partielle de la charge dans 12% des cas.

Les patients chez qui l’ablation a échoué présentaient un large éventail de FE (51,9 ± 16,2% en moyenne). 13 d’entre eux étaient des hommes et 10 des femmes. L’âge était de 55,8 ± 14 ans. L’indication d’ablation était dans 19 cas une symptomatologie liée à la PVC et dans quatre cas une cardiomyopathie induite par la PVC. 17 (74%) présentaient un motif LBBB (transition V2 en 1, transition V3 en 12, transition V4 en 3, transition V5 en 1) et six (26%) un motif RBBB. Chez les patients présentant un dysfonctionnement du VG, la FEVG s’est améliorée, passant de 32 ± 10% avant l’ablation à 42 ± 13% après l’ablation (p<0,01). Cela correspondait à une augmentation moyenne de la FEVG de 10 ± 7%.

Messages Take-Home

L’élimination aiguë des CVP de la voie efférente intramurale est obtenue chez environ 3/4 des patients et une nouvelle ablation est souvent nécessaire.
L’ablation à partir du site endocardique ou épicardique le plus précoce ne permet d’éliminer le PVC que chez une minorité de patients.
Dans la plupart des cas, la suppression de la PVC nécessite une ablation sur plusieurs sites endocardiques et/ou épicardiques ou l’utilisation de procédures non conventionnelles, y compris des solutions de rinçage faiblement ioniques (HNS ou D5W), une ablation bipolaire ou une ablation à l’éthanol.
Le modèle d’ECG le plus courant est un LBBB avec un axe inférieur et une transition V3 ou V4.

Littérature :

Hanson M, et al.: Catheter ablation of intramural outflow tract premature ventricular complexes: a multicentre study. EP Europace 2023;
https://doi.org/10.1093/europace/euad100.
Cronin EM, et al.: 2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS expert consensus statement on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Europace 2019; 21: 1143–1144.
Sorgente A, et al.: Contemporary clinical management of monomorphic idiopathic premature ventricular contractions: results of the European Heart Rhythm Association survey. Europace 2022; 24: 1006–1014.
Yamada T, et al.: Idiopathic ventricular arrhythmias originating from the aortic root. Prevalence, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics, and results of radiofrequency catheter ablation. J Am Coll Cardiol 2008; 52: 139–147.
Yamada T, et al.: Prevalence and electrocardiographic and electrophysiological characteristics of idiopathic ventricular arrhythmias originating from intramural foci in the left ventricular outflow tract. Circ Arrhythm Electrophysiol 2016; 9: 1–10.
de Groot JR: Ablation of idiopathic ventricular arrhythmias. Neth Heart J 2018; 26: 173–174.
Yokokawa M, et al.: Intramural idiopathic ventricular arrhythmias originating in the intraventricular septum mapping and ablation. Circ Arrhythm Electrophysiol 2012; 5: 258–263.
Pothineni NVK, et al : A novel approach to mapping and ablation of septal outflow tract ventricular arhythmias : insights from multipolar intraseptal recordings. Rythme cardiaque 2021 ; 18 : 1445-1451.
Neira V, et al.: Ablation strategies for intramural ventricular arrhythmias. Heart Rhythm 2020; 17: 1176–1184.
Yang J, et al.: Outcomes of simultaneous unipolar radiofrequency catheter ablation for intramural septal ventricular tachycardia in nonischemic cardiomyopathy. Heart Rhythm 2019; 16: 863–870.
Koruth JS, et al.: Unusual complications of percutaneous epicardial access and epicardial mapping and ablation of cardiac arrhythmias 2011; 4:882–88.
Tokuda M, et al.: Transcoronary ethanol ablation for recurrent ventricular tachycardia after failed catheter ablation: an update. Circ Arrhythm Electrophysiol 2011; 4: 889–896.
Romero J, et al.: Modern mapping and ablation techniques to treat ventricular arrhythmias from the left ventricular summit and interventricular septum. Heart Rhythm 2020; 17: 1609–1620.
Kany S, et al.: Bipolar ablation of therapy-refractory ventricular arrhythmias: application of a dedicated approach. Europace 2022; 24: 959–969.