Avant de procéder à une reconstruction, les lésions cutanées détectées doivent toujours faire l’objet d’un examen histologique. Lors d’une intervention chirurgicale, il faut tenir compte d’un certain nombre d’éléments, notamment d’une instrumentation adéquate et de la prise en compte de la multimorbidité. Dans les cas plus complexes, il est recommandé d’adresser le patient à des spécialistes et/ou de faire appel à un tumorboard interdisciplinaire.
Avec le vieillissement de la population, les lésions cutanées malignes telles que les kératoses actiniques, la maladie de Bowen, les carcinomes basocellulaires, les carcinomes spinocellulaires et les mélanomes sont de plus en plus fréquentes dans le quotidien des médecins de premier recours. Au cours de la sénescence, la majorité des patients présentent des lésions cutanées suspectes, surtout au niveau de la peau exposée au soleil dans la région de la tête et du cou (figure 1). Il est souvent difficile de distinguer s’il s’agit encore d’une kératose actinique (carcinome in situ) ou déjà d’un carcinome cutané infiltrant, par exemple. En cas de doute, il est recommandé d’obtenir une certitude par une excision shave intracutanée avec une lame de 10 ou, pour les défauts plus importants, par une ou plusieurs biopsies punch de 2 mm. Il faut décider au cas par cas s’il est possible de recourir à une anesthésie locale (AL) avec Emla®, à une injection d’un anesthésique local ou, le cas échéant, de renoncer à une AL pour une excision d’essai de 2 mm. Les lésions cutanées qui se développent de manière significative, qui saignent, qui s’ulcèrent ou qui sont suspectes pour le médecin examinateur doivent toujours faire l’objet d’une biopsie afin de planifier la suite des opérations. Pour un éventuel assainissement chirurgical, il est utile de marquer l’excisat Shave avec un fil. L’emplacement du marqueur de fil doit être mentionné sur le formulaire d’histologie afin de permettre à l’histopathologiste et, plus tard, au chirurgien, de s’orienter. En cas de fuseau cutané non marqué avec un carcinome cutané incomplètement excisé, le défaut sera inévitablement plus important lors de la ré-excision.
Planification du processus
En fonction des résultats de l’examen histologique, il convient d’évaluer, éventuellement avec l’aide d’un dermatologue, s’il convient de recommander un traitement immunomodulateur avec par exemple de l’imiquimod ou du 5-fluorouracile, une thérapie photodynamique (PDT) ou éventuellement une mesure physique comme le curetage, la cryothérapie, l’ablation au laser, la radiothérapie ou la chirurgie. Les carcinomes cutanés infiltrants doivent être retirés de manière à ce que l’examen histologique puisse confirmer une excision complète. La radiothérapie (RT) a surtout une place chez les “patients inopérables” et éventuellement sur des sites chirurgicalement complexes (bord de l’aile du nez ou de la paupière, coin médian de l’œil, lèvre). L’inconvénient de la RT est qu’il n’est pas possible d’estimer si la tumeur a vraiment été complètement retirée vers la profondeur. Elle présente en outre un risque de radio-ostéo- ou chondronécrose.
Le traitement des carcinomes cutanés dépend de nombreuses circonstances et peut donc être différent pour des situations de départ similaires. Chez les patients sous double inhibition de l’agrégation plaquettaire, en cas de démence ou chez les patients très âgés vivant seuls, la procédure doit être pondérée différemment que chez les personnes concernées en bonne santé et vigoureuses qui ont des exigences esthétiques élevées. Des facteurs indépendants de la tumeur, tels que l’aptitude au transport, les soins postopératoires ou la nécessité de porter des lunettes ou un appareil auditif, contribuent également à déterminer s’il est préférable de recourir à la radiothérapie, à une intervention chirurgicale en plusieurs temps ou à une intervention unique avec examen extemporané et recouvrement du défaut par une greffe de peau totale. Pour prendre cette décision, la communication entre le médecin généraliste, le patient, les proches, l’institution de soins et, le cas échéant, le radio-oncologue, le dermatologue, l’ORL ou le chirurgien plasticien doit être bien rodée en amont du traitement envisagé. La présentation de cas dans un tumorboard interdisciplinaire est particulièrement utile pour les tumeurs étendues déjà métastasées, les mélanomes et les patients présentant une polymorbidité marquée. L’estimation de la marge de sécurité d’une excision doit être discutée au cas par cas, car une marge de sécurité de 2 cm sur le visage, par exemple, a de graves conséquences sur la couverture du défaut. Les paramètres qui définissent l’étendue de l’excision sont l’histologie, le diamètre de la tumeur, la profondeur de l’infiltration et la topographie des résultats.
Patients déments
Chez les personnes démentes, une analgosédation peut devoir être planifiée pour un traitement chirurgical, ce qui nécessite des ressources humaines accrues et une infrastructure appropriée avec une surveillance postopératoire. Il existe un risque d’arrachage des pansements de couverture et d’ouverture des plaies en postopératoire, ce qui doit être pris en compte lors de la planification du traitement. Le cas échéant, la radiothérapie est la forme de traitement la plus pratique dans cette situation. Les lambeaux pédiculés, qui nécessitent plusieurs interventions, sont plutôt évités. La préférence est donnée à l’excision de la tumeur et au recouvrement simple du défaut, si possible en une seule séance.
Contrôle du bord de coupe
Couvrir un défaut sans savoir si la tumeur a été entièrement retirée comporte un risque de récidive. Dans le cas d’un carcinome basocellulaire solide bien délimité, ce risque peut être mieux évalué à l’œil nu que dans le cas d’une tumeur à croissance cirrhotique. En cas de doute, un contrôle du bord de coupe doit être planifié avant de refermer le défaut. Dans les instituts dermatologiques, on opère souvent selon la “technique de Mohs”. Le dermatochirurgien examine l’exérèse de ses propres mains et, si nécessaire, procède à une nouvelle excision et, finalement, à la couverture du défaut. Si cette possibilité n’est pas disponible et qu’une procédure en un temps est inévitable (exemple : carcinome des lèvres ou du bord des paupières), il est recommandé de procéder à une incision rapide. Un tel examen histologique en temps réel, qui ne peut en général que rarement être réalisé en interne en dehors des hôpitaux centraux, pose des exigences élevées en termes de planification pour une utilisation efficace de la salle d’opération. Il est beaucoup plus pratique de procéder en plusieurs fois. La couverture du défaut n’a lieu que 2 à 3 jours après l’excision et l’examen ultérieur des bords de l’incision par un dermatohistopathologue dans un laboratoire externe. Cette approche échelonnée libère l’histopathologiste de la pression du temps et offre au chirurgien la chance de discuter tranquillement avec le patient des différentes possibilités de reconstruction.
Inhibition de l’agrégation plaquettaire
Outre l’information du patient (et généralement aussi de sa famille) sur l’excision prévue et les options de recouvrement du défaut, la question se pose souvent aujourd’hui de savoir si les médicaments ayant un effet sur la coagulation peuvent être interrompus avant l’intervention. En cas de coagulation sanguine altérée, c’est moins l’intervention elle-même que la période qui suit qui est désagréable pour le patient. La mise en place d’un pansement compressif est difficile dans la partie médiane du visage. Le saignement après la dilatation vasculaire réactive, une heure après l’intervention, peut souvent être désagréable. En cas de double inhibition de l’agrégation plaquettaire, la question se pose de savoir s’il est possible d’attendre avant d’intervenir ou si, le cas échéant, une radiothérapie serait une meilleure option de traitement. En général, les problèmes per- et postopératoires liés à une intervention chirurgicale sous prophylaxie antiplaquettaire ou anticoagulation sont toutefois moins dangereux que les risques potentiellement létaux après l’arrêt du traitement.
Anesthésie locale
L’anesthésie par infiltration est particulièrement douloureuse au niveau du visage. Il est recommandé d’utiliser des aiguilles très fines de 30 gauge de diamètre et, si possible, d’injecter un dépôt d’anesthésique local au niveau des points d’émergence des nerfs. L’effet du bloc nerveux n’est pas immédiat, c’est pourquoi il est judicieux de placer l’AL au moins 5 à 10 minutes avant l’incision cutanée. Une longue aiguille de seringue de 30 gauge permet d’injecter de la lidocaïne 2% (100 mg/5 ml) à partir du vestibule du nez et de la cavité buccale en direction du foramen infraorbitaire et en périnasal en direction de l’arête du nez ou de l’angle médian de l’œil pour les tumeurs du médio-facial. La douleur de l’injection peut être légèrement réduite par un morceau de coton imbibé d’un spray de lidocaïne à 10% et placé dans le vestibule nasal ou le vestibule oral 5 minutes avant l’injection. L’ajout de bicarbonate de sodium Sintetica® 8,4% (rapport 1:9) tamponne la solution et réduit la sensation désagréable de brûlure lors de l’infiltration, en particulier en cas de réaction inflammatoire périfocale. Cependant, si les solutions ne sont pas mélangées juste avant l’infiltration ou si elles sont sorties du réfrigérateur, l’effet de l’anesthésie locale est moindre. L’ajout d’un vasoconstricteur (généralement de l’adrénaline 5mcg/ml) est également très utile au niveau de l’oreille et du nez pour prolonger la durée d’action de l’AL et réduire le saignement. Tout au plus, chez les patients qui ont fumé intensément pendant des années, on renonce à l’ajout d’un vasoconstricteur à l’AL au niveau des pavillons d’oreille, qui sont plutôt mal irrigués. Le fait de ne pas administrer d’adrénaline aux oreilles et au nez, comme le font les anciens manuels, complique inutilement l’opération. Plus grave est l’altération de la circulation sanguine par des facteurs vasculaires. Chez les fumeurs de longue date dont la peau est froide et grise, la mauvaise circulation sanguine locale doit être prise en compte lors de la planification de la reconstruction. Dans cette situation, une greffe de peau totale au niveau du pavillon de l’oreille ou de la pointe du nez sur du cartilage exposé présente un risque élevé de nécrose, c’est pourquoi un lambeau de déplacement local est souvent la solution la plus sûre.
Résection chirurgicale
La “courbe d’apprentissage” dans la reconstruction chirurgicale des défauts de la région faciale n’est pas linéairement abrupte. Les contractions de la cicatrice ou les changements de couleur ne sont visibles qu’après de nombreux mois. Des exigences accrues s’appliquent si l’on veut éviter des déformations disgracieuses des lèvres, du bord de l’aile du nez ou un ectropion postopératoire de la paupière inférieure. Le choix du lambeau à utiliser pour couvrir les défauts du cou, des joues ou du front n’est pas si important tant que la technique est maîtrisée et surtout tant que les lignes de tension de la peau, les RSTL (“relaxed skin tension lines”), sont prises en compte. (Fig. 2). Une cicatrice perpendiculaire aux RSTL est parfois difficile à corriger, même avec des plasties en Z multiples, et doit être évitée autant que possible dès la première intervention. Le patient ne reprochera jamais au médecin traitant de l’orienter vers un confrère plus expérimenté.
Les instruments, les fils et les possibilités d’hémostase doivent être adaptés aux interventions sur le visage. Les fines pinces d’Adson-Brown, les crochets de Gillies à une pointe, les fines pinces d’électrocautère bipolaires non adhésives et, éventuellement, l’appareil à radiofréquence permettent de traiter la peau fine et délicate du visage de manière beaucoup plus atraumatique que les instruments standard de soin des plaies ou le laser. Il faut éviter de pincer les bords de la peau avec une pince chirurgicale trop grande. Les berges de la plaie doivent de préférence être saisies par voie sous-cutanée ou à l’aide d’un crochet à une dent, adaptées de manière orthograde et suturées de manière évertueuse. Des fils de peau monofilament 5-0 ou 6-0 non résorbables doivent être disponibles comme fil pour la peau. Ceux-ci peuvent être retirés après seulement 5 à 7 jours pour le visage, et après 7 à 10 jours pour le cou, la zone du scalp et le front. Pour les sutures sous-cutanées dans les parties molles des joues, le cou et les excisions de la lèvre, on choisit des sutures résorbables Dexon® ou Vicryl® de force 4-0. Dans les parties molles du scalp, une épaisseur de fil de 3-0 ou même de 2-0 peut parfois être nécessaire en sous-cutané, selon la traction requise. Dans le scalp velu, les agrafes cutanées sont parfois une option simple et rapide pour la fermeture de la peau. Les sutures sous-cutanées ne sont généralement pas nécessaires en péri-oculaire, sur le pavillon de l’oreille et dans la région du nez. Dans ces régions, l’utilisation de lunettes-loupes et de micro-instruments est utile. Pour les sutures cartilagineuses du pavillon de l’oreille et de l’aile du nez, on utilise des fils résorbables de 4-0 ou 5-0, en veillant à adapter les extrémités du cartilage selon la technique de suture en 8 afin d’éviter le chevauchement des cartilages.
Dans le cas d’une plastie à lambeau de déplacement, il faut estimer à l’avance dans quelle direction se situera le vecteur de traction. Il ne doit jamais être dirigé vers la paupière inférieure, le bord de l’aile du nez ou le rouge de la lèvre, car il est alors difficile d’éviter à moyen terme un ectropion ou une déformation de la lèvre ou du bord de l’aile du nez.
L’hémostase n’est pas seulement d’une grande importance pour les patients sous traitement antiagrégant plaquettaire. L’intervention se fait généralement en vasoconstriction. La vasodilatation réactive une heure plus tard peut entraîner un hématome désagréable si l’hémostase n’est pas suffisante, c’est pourquoi, en cas de doute, une petite languette est placée sur le bord caudal de la plaie par mesure de sécurité. Une bande de gant stérile peut être utilisée à cet effet. Les drains aspiratifs sont parfois utilisés pour des lambeaux de déplacement plus importants au niveau du cou ou du scalp.
Couverture des défauts
Une fois la tumeur retirée, l’excision est marquée par un fil. Si une action en plusieurs temps est prévue, le défaut doit maintenant être couvert temporairement. Les bandelettes de pommade (Fig. 3), qui contiennent une pommade polyvalente, constituent une option simple et peu coûteuse. Pour ce faire, une “oreillette” sèche de 8 mm de large et de la longueur souhaitée peut être insérée dans un tube de Topsym PV®, Terracortril® ou Triderm® par exemple, puis retirée en étant recouverte de pommade. Même après plusieurs jours, la plaie recouverte de la bande de pommade semble ensuite complètement exempte d’irritation.
S’il est prévu de refermer le défaut en premier lieu, que ce soit par voie sous-cutanée avec une mobilisation généreuse ou avec un lambeau de déplacement, il faut tenir compte des différences d’épaisseur de la peau, par exemple au niveau périoculaire et sur l’arête du nez. L’adaptation des bords de la peau doit se faire dans le même plan. Les sutures intradermiques sont particulièrement appréciables pour les longues incisions au niveau du cou, mais ne devraient être posées en cas de traction accrue dans la région des joues que si la tension a été absorbée par des sutures sous-cutanées et que les bords de la peau peuvent être adaptés sans tension. Les ancrages au périoste ou dans un trou foré sur le rebord orbitaire ou sur l’apertura piriformis sont souvent plus sûrs dans le médio-facial que les sutures profondes uniquement sous-cutanées.
Greffes de peau totale
Dans la région de la joue ou du cou, un site d’excision peut être recouvert dans la grande majorité des cas par un lambeau de déplacement. A partir d’une certaine taille de défaut, cela n’est pratiquement plus possible sur le front, c’est pourquoi une greffe de peau totale peut être utile. Alors que les petites greffes de peau totale pour les défauts du nez ou périoculaires peuvent être prélevées dans les plis nasogéniens, périauriculaires ou même sur le front, les greffes plus étendues doivent plutôt être prélevées sur le cou latéral ou la fosse supraclaviculaire. Les greffes de peau totale sont des reconstructions simples ; mais non seulement leur couleur et leur texture sont différentes, mais elles sont généralement plus fines que la peau environnante et elles ont tendance à se rétracter (Fig. 4). Les greffes de peau totale ont donc tendance à ne pas être le premier choix pour les patients plus jeunes qui ont des exigences plus élevées en matière de cosmétique. Une fois guéries, les zones concernées du visage pourraient être recouvertes d’un peu de maquillage.
Guérison per secundam intentionem
L’importance de la cicatrisation “per secundam intentionem” (cicatrisation ps) est souvent sous-estimée. Les défauts se cicatrisent surtout dans les zones concaves du flanc du nez, mais aussi dans la zone du scalp et sur le front, avec un résultat particulièrement beau, mais nécessitent de la patience (en cas d’os exposé, environ 1 mois par cm). (Fig. 5). Après la chirurgie à lambeau, les fils peuvent généralement être retirés au bout d’une semaine et le traitement terminé au bout de deux semaines. La cicatrisation ps prend plusieurs semaines, voire plusieurs mois, selon la taille du défaut. Pendant la phase de cicatrisation, il est utile d’appliquer des pansements au collagène (par ex. Suprasorb C® pour les défauts profonds et Suprasorb X+PHMB® antimicrobien pour les défauts plus superficiels). Ils ne doivent être changés que 1 à 2 fois par semaine, ce qui peut souvent être fait par le patient et/ou un membre de sa famille en alternance avec le médecin. Les cures de Ps doivent être évitées à proximité du bord de l’aile du nez, de la paupière inférieure et des lèvres.
Défauts complexes
Les défauts qui affectent plusieurs unités esthétiques, par exemple sur la joue, la lèvre supérieure et l’aile du nez, nécessitent une très grande expérience pour une reconstruction. En règle générale, les résultats sont meilleurs lorsque chaque unité esthétique est reconstruite séparément, que ce soit avec un ou plusieurs lambeaux de déplacement, avec une greffe de peau totale ou par cicatrisation ps. Les défauts étendus, qui englobent toutes les couches du nez, doivent être reconstruits en plusieurs temps à l’aide de lambeaux pédiculés du front, de la joue et éventuellement de la muqueuse nasale. En général, pour éviter la rétraction du bord de l’aile du nez, on utilise une bande de cartilage auriculaire provenant du cavum conchae. Si l’on veut éviter un hématome dans la région de l’aile du nez, on utilise souvent la technique du “tie-over” pour coudre un tampon sur un greffon ou pour fixer, par une suture de matelas à travers l’aile du nez, un film silastic sur un morceau de peau pleine, qui est laissé en place pendant une semaine. Pour prévenir les infections, vous pouvez appliquer de la pommade ophtalmique Floxal® ou du Prontosan Gel® sous le film ou sous le tampon. Dans la mesure du possible, il convient d’éviter les lambeaux qui font disparaître un sulcus (mélolabial, naso-facial). Il est souvent possible d’ancrer un lambeau de joue latéralement pédiculé en profondeur, au périoste de l’ouverture piriforme, et de reconstruire séparément le flanc ou l’aile du nez.
Association
Un bandage de compression dans la région de la tête et du cou est difficile à appliquer. Pour le front et le scalp, un pansement circulaire ancré sous le menton peut être utilisé. Sur l’arête du nez, un pansement non tissé sera mieux fixé si les joues sont préalablement dégraissées à l’essence puis vaporisées avec le spray Nobecutan® ou Op-Site®. Les flancs du nez et/ou le coin médian des yeux doivent être recouverts de tampons afin de pouvoir exercer une certaine pression sous le pansement non tissé. Le cas échéant, l’œil doit être fermé pendant 24 heures avec un pansement oculaire pour ne pas risquer d’endommager la conjonctive ou la cornée. Si le saignement est important ou s’il existe un risque accru de saignement ultérieur, le pansement doit être changé le lendemain. La plupart du temps, un pansement de couverture plus petit est alors suffisant. Occasionnellement, l’application d’un morceau de Spongostan® ou de Gelita-Tuft-IT® peut être utile si un lambeau pédiculé saigne à l’arrière.
Messages Take-Home
- Modification cutanée suspecte : biopsie ou shave excision avec examen histologique.
- Pas de reconstruction sans examen histologique.
- Respecter sa propre “courbe d’apprentissage”. Orienter les problèmes plus complexes.
- Les tumeurs agressives et étendues peuvent éventuellement être discutées en tumorboard.
- La polymorbidité, l’anticoagulation et la démence influencent également la procédure.
- Respecter le RSTL et éviter la traction sur la paupière inférieure, le bord des ailes du nez et les lèvres.
- Utiliser des instruments adéquats, des canules de calibre 30 et du matériel de suture 5-0.
- Les greffes de peau totale sont simples, mais souvent sous-optimales d’un point de vue cosmétique.
- La guérison PS est bonne à certains endroits, mais prend plusieurs semaines, voire plusieurs mois.
- Éviter les hématomes avec un drain, une patte et un pansement compressif.
Littérature :
- Lösler A : Chirurgie plastique et reconstructive des tumeurs cutanées dans la région de la tête et du cou. Elsevier GmbH, Munich, Allemagne 2019.
- Heppt WJ, et al : Chirurgie plastique du visage Défauts cutanés et traitement des plaies. IMC International Medical Service Appenzell, Suisse, 2015.
- Goldman GD, Dzubow LM, et al. : Chirurgie du volet facial. McGraw-Hill Companies Inc, Vermont, États-Unis, 2013.
- Baker SR : Local flaps in Facial Reconstruction. Mosby Elsevier, Philadelphie, États-Unis, 2007.
- Kastenbauer ER, Tardy EM, et al. : Chirurgie esthétique et plastique du nez, du visage et du pavillon de l’oreille, Georg Thieme Verlag Stuttgart, Allemagne, 1999.
PRATIQUE DU MÉDECIN DE FAMILLE 2020 ; 15(4) : 4-8
DERMATOLOGIE PRATIQUE 2021 ; 31(6) : 10-14
