Un traitement de pontage avec des glucocorticoïdes (GC) en tant que partie temporaire du traitement initial de la polyarthrite rhumatoïde (PR) aide à supprimer rapidement l’activité de la maladie. Cependant, on soupçonne que les patients ayant bénéficié d’un pontage prennent plus de GC par la suite que les non-pontants. Des chercheurs néerlandais ont voulu savoir s’il s’agissait d’un fait ou d’un mythe.
Les glucocorticoïdes (GC) et également le pontage GC font l’objet de discussions depuis des décennies. Même les directives internationales sur ce sujet ne sont pas uniformes à l’heure actuelle, a constaté Lotte van Ouwerkerk, du département de rhumatologie, Leiden University Medical Center, Pays-Bas [1] : Les recommandations EULAR 2022 préconisent l’utilisation de csDMARD (de préférence MTX) pour le traitement initial des patients atteints de PR. Un pontage par GC (oral ou parentéral) peut être envisagé. Cependant, le tapering et l’arrêt du pontage GC sont recommandés dès que cela est cliniquement possible (de préférence dans les trois mois). L’accent est mis sur la suppression rapide de l’activité de la maladie. En revanche, la ligne directrice 2021 de l’ACR ne prévoit pas le pontage GC comme traitement initial en raison du risque d’événements indésirables et des préoccupations concernant l’utilisation à long terme. Il s’agit toutefois d’une recommandation conditionnelle, basée sur l’avis d’experts.
Pour y voir plus clair, van Ouwerkerk et son groupe de recherche ont d’abord effectué une recherche documentaire systématique et une méta-analyse afin de déterminer ce que l’on savait sur la prise de glucocorticoïdes à long terme après un pontage GC. Ils ont constaté qu’aucune étude d’observation fournissant des informations suffisantes sur le pontage GC n’était disponible. Il y a eu dix essais cliniques avec pontage GC dans au moins un bras de l’étude, qui ont montré que 10% des patients prenaient encore ou reprenaient du GC après 24 mois.
Des résultats contradictoires
Dans un deuxième temps, les chercheurs ont ensuite initié une méta-analyse IPD (encadré). Ils ont utilisé les données de sept essais cliniques préalablement identifiés par une recherche documentaire systématique : Chez les patients qui ont commencé un pontage GC (35 semaines en moyenne), la probabilité qu’ils continuent à prendre un GC après le pontage était faible (0,18) et diminuait au fil du temps après deux ans (0,07). Cependant, d’autres recherches indiquent que les bridgers continuent à utiliser plus de GC que les non-bridgers après la fin du bridging.
| Données individuelles des patients IPD signifie Individual Patient Data. Une méta-analyse IPD est un type particulier de méta-analyse qui utilise les données brutes, c’est-à-dire les données individuelles des patients, et non les données agrégées comme dans une méta-analyse normale. On utilise l’analyse de régression à effets mixtes avec le bras d’étude comme effet aléatoire pour corriger les différences évidentes entre les designs d’étude. |
Pour savoir ce qui est vraiment vrai, van Ouwerkerk et al. l’utilisation de GC après une phase de pontage entre patients atteints de PR dans des essais cliniques randomisés qui ont commencé ou non par un pontage GC initial.
Le critère d’évaluation principal de leur méta-analyse IPD était l’utilisation de GC par voie orale à 12, 18 et 24 mois après le début de l’étude. Les critères d’évaluation secondaires étaient
- la dose orale moyenne cumulée de GC (avec et sans bridging) jusqu’au mois 24,
- la prise continue (≥3 mois) de GC (oui/non) à n’importe quel moment entre la fin du plan de bridage et le mois 24,le nombre de poussées (augmentation du DAS28 >1,2 ou ∆DAS28 >0,6 et ≥3,2 lors de la dernière visite),
- de la DAS28 au fil du temps, ainsi que
- le nombre de changements de DMARD (ajout d’un DMARD ou changement entre DMARD).
Les chercheurs étaient particulièrement intéressés par ce dernier point, car les changements de DMARD peuvent être une contrainte pour les patients et il est probable que le fait de ne pas devoir changer de DMARD aussi souvent permette de réaliser des économies.
Différence significative – mais seulement la première année
Trois des sept études (BeSt, CareRA et COBRA) comprenaient au moins un bras d’étude avec pontage GC plus csDMARD et un bras d’étude avec csDMARD mais sans pontage GC. Au total, 625 patients ont été inclus, dont 40% (n=252) ont été randomisés pour un pontage GC. Les 3 études ont débuté par un traitement de pontage GC à une dose élevée de 60 mg/jour ou 30 mg/jour, mais celle-ci a été rapidement réduite à une dose d’entretien plus faible (tableau 1). Les bras non pontés des études utilisaient chacun le MTX ou la sulfasalazine (SSZ) en monothérapie.
Les résultats ont montré qu’à 12 mois, les patients ayant subi un pontage utilisaient significativement plus de GC par rapport à ceux n’ayant pas subi de pontage (OR 3,3). Après 18 et 24 mois, il y avait toujours une différence, mais elle n’était plus significative (Fig. 1). En ce qui concerne le DAS28, la valeur a diminué significativement plus rapidement dans le groupe GC-Bridging au cours des six premiers mois. Cependant, les groupes se sont ensuite rapprochés (Fig. 2). La dose moyenne cumulée de GC à 24 mois, sans tenir compte des schémas de pontage initiaux, ne diffère pas significativement entre les groupes (365 mg ; IC à 95% -62 ; 793). Cependant, si l’on tient compte de la période de bridging, on constate une différence significative de la dose moyenne cumulée de GC entre les groupes, les bridgers utilisant davantage de GC (2889 mg ; IC à 95% 1812 ; 3967 ; ce qui correspond à une différence de 4 mg par jour sur deux ans). Les bridgers ont également pris les GC plus longtemps après la phase de bridging, mais ont eu besoin de moins de changements de DMARD (IRR 0,59 ; IC à 95% 0,38 ; 0,94).
Les rhumatologues ont également effectué une analyse de sensibilité qui n’incluait que les patients de l’étude CareRa présentant un risque élevé de mauvais pronostic et qui était basée sur l’ACPA, le facteur rhumatoïde et le DAS28. L’analyse de sensibilité a donné des résultats similaires à ceux de l’analyse principale, seuls les changements de DMARD ne sont plus significativement différents.
“Nous constatons les avantages du pontage des glucocorticoïdes avec une amélioration clinique plus rapide au cours des six premiers mois et moins de changements de DMARD au fil du temps”, conclut van Ouwerkerk. Cependant, l’arrêt peut parfois être retardé. Après la prise initiale de GC, il n’y aurait pas d’autres effets des glucocorticoïdes à partir de l’année 1. Après la fin des périodes de pontage, il n’y avait pas de différence en termes de valeur moyenne du DAS28, de nombre de poussées de la maladie (selon la définition de l’étude) ou de dose cumulée de glucocorticoïdes après la phase de pontage, mais les pontés avaient une baisse plus rapide du DAS28 au cours des six premiers mois (pendant la phase de pontage).
Source :
- van Ouwerkerk L: Vortrag «Initial glucocorticoid bridging in rheumatoid arthritis: does it affect glucocorticoid use over time?»; EULAR 2023, Mailand, 2.6.2023 (online).
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 28–30
