A terapêutica de transição com glucocorticóides (GC) como parte temporária do tratamento inicial da artrite reumatoide (AR) ajuda a suprimir rapidamente a atividade da doença. No entanto, suspeita-se que os doentes que receberam uma ponte tomam mais CG no curso seguinte do que os que não receberam. Os investigadores holandeses quiseram agora descobrir se isto é um facto ou um mito.
Os glucocorticóides (GC) e as pontes de GC têm sido objeto de discussão há décadas. Mesmo as directrizes internacionais sobre este tópico não são atualmente uniformes, afirmou Lotte van Ouwerkerk, Departamento de Reumatologia, Centro Médico da Universidade de Leiden, Países Baixos [1]: As recomendações EULAR de 2022 recomendam a utilização de csDMARDs (de preferência MTX) para o tratamento de doentes com AR no início. Poderá ser considerada a possibilidade de fazer uma ponte com GC (oral ou parentérica). No entanto, recomenda-se a redução gradual e a descontinuação do GC em ponte logo que seja clinicamente possível (de preferência no prazo de três meses). O foco está na rápida supressão da atividade da doença. Em contraste, a diretriz do ACR de 2021 não recomenda a ponte de GC como terapêutica inicial devido ao risco de acontecimentos adversos e às preocupações relativas à utilização a longo prazo. No entanto, trata-se de uma recomendação condicional baseada na opinião de peritos.
Para obter mais clareza, van Ouwerkerk e o seu grupo de investigação começaram por realizar uma revisão sistemática da literatura e uma meta-análise para determinar o que se sabe sobre a utilização a longo prazo de glucocorticóides após a ponte de GC. Verificaram que não existiam estudos observacionais com informação suficiente sobre a ponte para a GC. Houve dez ensaios clínicos com GC em ponte em pelo menos um braço do estudo, que mostraram que 10% dos doentes ainda estavam a tomar ou a voltar a tomar GC após 24 meses.
Resultados contraditórios
Numa segunda fase, os cientistas iniciaram uma meta-análise IPD (caixa) . Utilizaram dados de sete ensaios clínicos previamente identificados através de uma pesquisa bibliográfica sistemática: Os doentes que começaram a tomar um GC em ponte (35 semanas, em média) tinham menos probabilidades de continuar a tomar um GC após a ponte (0,18) e diminuíram ao longo do tempo após dois anos (0,07). No entanto, outros estudos sugerem que, depois de deixarem de o fazer, os utilizadores de pontes continuam a utilizar mais CG do que os não utilizadores.
| Dados individuais do doente IPD significa Individual Patient Data (dados individuais do doente). Uma meta-análise IPD é um tipo especial de meta-análise em que são utilizados os dados em bruto, ou seja, os dados individuais dos doentes, e não os dados agregados como numa meta-análise normal. A análise de regressão de efeitos mistos com o braço do estudo como efeito aleatório é utilizada para corrigir as diferenças óbvias entre os desenhos dos estudos. |
Para descobrir o que é realmente verdade, van Ouwerkerk et al. a utilização de GC após uma fase de transição entre doentes com AR em ensaios clínicos aleatorizados que começaram ou não com GC inicial de transição.
O ponto final primário da sua meta-análise IPD foi a utilização de GC oral aos 12, 18 e 24 meses desde o início do estudo. Os parâmetros secundários foram
- a dose média oral cumulativa de GC (com e sem ponte) até ao mês 24,
- a utilização contínua (≥3 meses) de GC (sim/não) em qualquer altura entre o fim do plano de transição e o mês 24,o número de recaídas (aumento do DAS28 >1,2 ou ∆DAS28 >0,6 e ≥3,2 na última visita),
- do DAS28 ao longo do tempo e
- o número de alterações de DMARD (adição de um DMARD ou mudança entre DMARDs).
O último ponto foi de particular interesse para os cientistas, uma vez que as mudanças de DMARD podem ser um fardo para os doentes e, provavelmente, também se reduzem os custos se o DMARD não tiver de ser mudado com tanta frequência.
Diferença significativa – mas apenas no primeiro ano
Três dos sete estudos (BeSt, CareRA e COBRA) incluíram pelo menos um braço de estudo com ponte de GC mais csDMARD e um braço de estudo com csDMARD mas sem ponte de GC. Foi incluído um total de 625 doentes, dos quais 40% (n=252) foram aleatorizados para a ponte de GC. Todos os 3 estudos começaram com um tratamento de ponte com GC numa dose elevada de 60 mg/dia ou 30 mg/dia, que foi rapidamente reduzida para uma dose de manutenção mais baixa (Tabela 1). Os braços sem ponte dos estudos utilizaram MTX ou sulfassalazina (SSZ) como monoterapia.
Os resultados mostraram que os doentes que fizeram a ponte usaram significativamente mais GC após 12 meses em comparação com os que não fizeram a ponte (OR 3,3). Embora ainda existisse uma diferença após 18 e 24 meses, esta já não era significativa (Fig. 1). O valor DAS28 diminuiu significativamente mais depressa no grupo do GC bridging nos primeiros seis meses. Depois disso, no entanto, os grupos convergiram (Fig. 2). A dose média cumulativa de GC após 24 meses, sem considerar os regimes de transição iniciais, não diferiu significativamente entre os grupos (365 mg; IC 95% -62; 793). No entanto, se o período de transição for incluído, existe uma diferença significativa na dose média cumulativa de GC entre os grupos, com os grupos de transição a utilizarem mais GC (2889 mg; IC 95% 1812; 3967; isto corresponde a uma diferença de 4 mg por dia ao longo de dois anos). Os que fizeram a ponte também tomaram o GC durante mais tempo após a fase de ponte, mas necessitaram de menos mudanças de DMARD (IRR 0,59; 95% CI 0,38; 0,94).
Os reumatologistas realizaram também uma análise de sensibilidade que incluiu apenas os doentes do estudo CareRa com um risco elevado de mau prognóstico e que se baseou na ACPA, no fator reumatoide e no DAS28. A análise de sensibilidade mostrou resultados semelhantes aos da análise principal, só que as alterações de DMARD deixaram de ser significativamente diferentes.
“Vemos os benefícios da ponte de glucocorticóides com uma melhoria clínica mais rápida nos primeiros seis meses e menos mudanças de DMARD ao longo do tempo”, conclui van Ouwerkerk. No entanto, a descontinuação pode por vezes ser adiada. Após a ingestão inicial de GC, não se registaram mais efeitos dos glucocorticóides a partir do ano 1. No final dos períodos de transição, não houve diferenças na pontuação média do DAS28, no número de recidivas da doença (por definição do estudo) ou na dose cumulativa de glucocorticóides após a fase de transição, mas os participantes da fase de transição tiveram um declínio mais rápido na pontuação do DAS28 nos primeiros seis meses (durante a fase de transição).
Fonte:
- van Ouwerkerk L: Vortrag «Initial glucocorticoid bridging in rheumatoid arthritis: does it affect glucocorticoid use over time?»; EULAR 2023, Mailand, 2.6.2023 (online).
InFo RHEUMATOLOGIE 2023; 5(2): 28–30
