Dans certains cas, un travail de détective

La toux aiguë est souvent d’origine virale et ne nécessite généralement pas l’utilisation d’antibiotiques – mais en cas de pneumonie, une antibiothérapie peut s’avérer vitale. La toux chronique est un symptôme de nombreuses maladies différentes. Quelles sont les dernières découvertes en matière de procédures de diagnostic ?

Selon les directives actuelles, les critères temporels suivants permettent de différencier les différents sous-types [1] : si <dure 3 semaines, il s’agit d’une toux aiguë, si >dure 8 semaines, il s’agit d’une toux chronique, si la durée est comprise entre 3 et 8 semaines, on parle de forme subaiguë. Selon l’évolution temporelle, différents diagnostics différentiels peuvent être envisagés (tableau 1) [2]. Des investigations supplémentaires doivent être menées dans les cas suivants (“Red Flags”) : Crachats de sang (hémoptysie), fumeur/ex-fumeur (>35 pack-years), dyspnée, fièvre cyanosante >38,5°C, suspicion de tuberculose, perte de poids, signes d’insuffisance cardiaque, œdème, dysphagie, enrouement, pneumonies récidivantes.

Suspicion de pneumonie : Détection d’infiltrats recommandée

La toux aiguë est d’origine virale dans 99% des cas et, la plupart du temps, le recours aux antibiotiques n’est pas nécessaire car elle est autolimitée [2]. En cas d’infection des voies respiratoires supérieures, un traitement symptomatique à base de substances décongestionnantes, humidifiantes et expectorantes est souvent suffisant (CAVE : “Red Flags”, p. ex. fièvre). Cependant, la situation est différente pour les infections des voies respiratoires inférieures. La pneumonie acquise en ambulatoire est l’une des maladies infectieuses présentant un taux de mortalité élevé et doit être traitée par antibiotiques [3]. Contrairement à la bronchite, cette inflammation d’origine microbienne n’affecte pas seulement les voies respiratoires profondes, mais aussi directement le parenchyme pulmonaire. Les symptômes classiques comprennent, outre la toux (avec ou sans expectoration), une dyspnée et des douleurs thoraciques liées à la respiration, ainsi qu’une altération de l’état général (fièvre ou hypothermie, fatigue, myalgies, arthralgies et céphalées, ainsi que des symptômes neurologiques tels que la désorientation). Comme ces symptômes ne permettent pas de les distinguer spécifiquement d’autres infections des voies respiratoires inférieures, des investigations supplémentaires sont nécessaires. Cependant, la valeur prédictive de la numération leucocytaire, de la protéine C-réactive (CRP) et de la procalcitonine (PCT) n’est pas très élevée. Selon le Dr Daniel Franzen, de l’Hôpital universitaire de Zurich, la PCT en tant que marqueur biologique est surtout pertinente pour les patients atteints de pneumonie sévère [2]. Une auscultation totalement normale, c’est-à-dire l’absence de râles bronchiques, a une valeur prédictive négative élevée [4]. La détection de l’infiltration par imagerie permet de faire une distinction fiable avec la bronchite aiguë qui, contrairement à la pneumonie, ne doit pas nécessairement être traitée par des antibiotiques [5].

Antitussifs et protussifs contre la toux grasse

La toux grasse ou la (trachéo)bronchite aiguë dure généralement de 5 à 21 jours. Il s’agit principalement de causes virales, seuls 3 à 5 % des cas sont d’origine bactérienne. Comme elles sont généralement autolimitées, il n’est pas nécessaire d’utiliser des antibiotiques, à l’exception de la coqueluche. En ce qui concerne le traitement symptomatique, il existe de nouvelles recommandations de traitement de la société allemande de pneumologie (DGP)[6]. Par conséquent, les agents protusifs et antitussifs sont les principes thérapeutiques principaux. Les protussifs entraînent une élimination des sécrétions, ce qui soulage les récepteurs de la toux. Cela peut être réalisé par des sécrétolytiques ou des mucolytiques, qui se caractérisent par une action polyvalente (anti-inflammatoire, antioxydante, anesthésique locale, antivirale). Les antitussifs sont classiquement prescrits en cas de toux grasse et entraînent une élimination de la production de mucus. Parmi les substances de cette classe, on trouve les démulsifiants et certains antihistaminiques. Certains opiacés, anesthésiques locaux, corticostéroïdes inhalés et antibiotiques ont également des propriétés antitussives.

^Solmucalm® est un médicament au mécanisme d’action combiné. La N-acétylcystéine provoque une fluidification du mucus. La chlorphénamine, un antihistaminique anticholinergique, réduit l’excitabilité des récepteurs TRPV1 activables par les virus. En ce qui concerne les médecines alternatives pour la toux grasse, une méta-analyse a démontré une efficacité supérieure au placebo pour plusieurs expectorants phytothérapeutiques (par ex. anis, eucalyptus, plantain lancéolé, thym) ainsi que pour certains antitussifs (par ex. thym, lierre, primevère, eucalyptus, plantain lancéolé) [2,7].

Algorithme d’évaluation de la toux chronique

Comme la toux chronique peut faire l’objet de nombreux diagnostics différentiels, l’identification des causes sous-jacentes est un défi particulier. Parmi les maladies les plus courantes et les plus importantes, on trouve [6] :

• Affectionsdes voies respiratoires supérieures : Affections chroniques desvoies respiratoires supérieures Maladies du nez et des sinus ou du pharynx et du larynx, maladies chroniques de l’oreille et de la gorge Effets sur l’oreille, VCD (“vocal cord dysfunction”)
• Asthme
• Bronchite à éosinophiles
• Bronchite chronique et BPCO
• Maladie des bronchectasies
• Maladies parenchymateuses pulmonaires
• Reflux gastro-œsophagien
• Tuberculose
• Syndrome de la toux somatique (anciennement : toux psychogène ou habituelle)
• Tic de la toux

Un algorithme de clarification a été défini dans les directives actuelles de la DGP [6] (Fig. 1). Voici un aperçu des recommandations pour l’évaluation de la toux chronique [6] : Une radiographie des organes thoraciques et un test de la fonction pulmonaire permettent de diagnostiquer les maladies les plus fréquentes (par ex. la BPCO, l’asthme, les tumeurs pulmonaires, la tuberculose, l’aspiration, les maladies parenchymateuses pulmonaires). Avant de poser le diagnostic de bronchite chronique, il convient d’exclure d’autres causes (par exemple, la bronchite du fumeur). Chez les patients traités par des IEC, une tentative de substitution peut être effectuée. Si ni la radiographie ni le diagnostic de la fonction pulmonaire ne donnent de résultats clairs, une maladie des voies respiratoires supérieures ou un reflux gastro-œsophagien doivent être envisagés comme déclencheurs de la toux chronique. Il faut également penser aux maladies rares du système trachéobronchique (y compris la bronchectasie), aux effets secondaires de divers médicaments et aux maladies cardiaques avec congestion pulmonaire, ainsi qu’à la coqueluche, à la tuberculose et aux stades précoces des maladies parenchymateuses pulmonaires diffuses. La tomodensitométrie multicoupes du thorax et la bronchoscopie sont recommandées comme examens diagnostiques complémentaires. En cas d’absence de réponse au traitement de la toux chronique chez les patients souffrant de reflux, d’asthme ou de sinusite, il s’agit d’une toux chronique réfractaire, qui touche généralement les femmes d’âge moyen. Dans certains cas, l’étiologie de la toux chronique reste incertaine, ce qui est regroupé sous le terme de “toux chronique idiopathique”.

Source : FOMF Zurich

Littérature :

1. Gibson P, et al : Treatment of Unexplained Chronic Cough. CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016 ; 149 (1) : 27-44.
2. Franzen DP : Présentation de transparents, PD Dr. med. Daniel P. Franzen. Symposium : Rhume, toux, pneumonie – Conseils et astuces pratiques en pneumologie. Médecine interne – Mise à jour de remise à niveau. 03.12.2019, Zurich
3. Murray CJ, Lopez AD : Mesure de la charge mondiale de morbidité.  N Engl J Med 2013 ; 369 : 448-457.
4. Leuppi JD, et al : Valeur diagnostique de l’auscultation pulmonaire dans un contexte d’urgence. Swiss Med Wkly 2005 ; 135(35-36) : 520-524.
5. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA : Antibiotiques pour la bronchite aiguë. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 3 : CD000245.
6. Kardos P et al. : Ligne directrice de la Société allemande de pneumologie et de médecine respiratoire pour le diagnostic et le traitement des patients adultes atteints de toux, https://pneumologie.de/fileadmin/user_upload/DGP_Husten_2019.pdf
7. Wagner L, et al. : Herbal Medicine for Cough : a Systematic Review and Meta-Analysis. Forsch Komplementmed 2015 ; 22(6) : 359-368.

HAUSARZT PRAXIS 2020 ; 15(2) : 25-26 (publié le 6.2.20, ahead of print)